一台能同時解決(jue) 的闌尾炎加膽結石手術，被醫院硬生生拆成了兩(liang) 次做，醫保DRG支付下的患者被迫成為(wei) 精算遊戲的犧牲品。
王先生靜靜地躺在手術台上，麻醉即將生效。突然，醫生俯身低聲問：“手術中發現您還有膽結石，要順便處理嗎？不過得自費——如果走醫保，這次隻能做闌尾炎，膽結石得下次再做。”
他瞬間懵了：一次麻醉、一次開刀能解決(jue) 的問題，為(wei) 什麽(me) 要分兩(liang) 次受罪？
這不是虛構的故事，而是醫保DRG支付改革下正在全國醫院上演的真實場景。當醫生被迫在“救人”和“虧(kui) 錢”之間做選擇，當癌症患者被建議“到外麵買(mai) 貴藥”，當ICU變成醫院的“虧(kui) 損部門”——我們(men) 不得不問：這場以“控費”為(wei) 名的醫保改革，究竟是在省錢，還是在害命？
01 什麽是DRG？醫保支付的大變局
想象一下去醫院吃飯：以前是點多少菜付多少錢（按項目付費），現在是按“酸菜魚套餐”、“紅燒肉套餐”定價(jia) （按病種付費）。這就是DRG（疾病診斷相關(guan) 分組）的核心邏輯。
醫保局將成千上萬(wan) 種疾病打包分組，每組明碼標價(jia) 。比如普通肺炎治療“套餐價(jia) ”1萬(wan) 元，醫院花8000元治好，能賺2000元；若花了1萬(wan) 2，超出的2000元就得醫院自己承擔。
2019年國家醫保局啟動DRG試點，目標直指愈演愈烈的過度醫療。人社部醫療保險司曾指出：中國30%的醫療消費屬於(yu) 過度醫療。
改革成效確實顯著：昆明一位心梗患者做冠脈支架手術，費用從(cong) 2018年的3萬(wan) 餘(yu) 元降至2023年的2.6萬(wan) 餘(yu) 元，住院時間也從(cong) 8天縮短到6天。2022年全國101個(ge) 試點城市節約醫保基金69億(yi) 元。
但當醫院從(cong) “賺錢中心”變成“成本中心”，醫療行為(wei) 開始悄然變味——一場波及醫患雙方的陣痛才剛剛開始。
02 被“打包價”扭曲的醫療行為
“我們(men) 科室去年虧(kui) 了幾百萬(wan) 。”廣州某腫瘤醫院外科醫生張曼坦言。她給30多位患者做了腫瘤手術，DRG支付下平均每人讓醫院倒貼4-8萬(wan) 元。
為(wei) 避免虧(kui) 損，醫生們(men) 被迫“精打細算”：
- 化療時限製使用昂貴的靶向藥，建議患者自費外購
- 遇到雙側甲狀腺結節患者，拆成兩次手術做
- 病人花費接近DRG限額時，無論是否痊愈都辦理出院
更魔幻的是編碼遊戲。由於(yu) 醫保付費主要依據主要診斷，當患者同時患有兩(liang) 種疾病，醫生可能將支付標準更高的診斷填為(wei) 主要診斷。這種“低碼高編”行為(wei) 已成為(wei) DRG的全球通病。
“一次手術隻能寫(xie) 一個(ge) 主要診斷，次要診斷醫保付費會(hui) 打折。”張曼解釋。與(yu) 其同時處理膽結石和闌尾炎虧(kui) 本，不如分兩(liang) 次手術賺錢。
當醫療變成算術題，醫者仁心該何處安放？
03 重症患者的困境：醫院裏的“賠錢貨”
在武漢市某三甲醫院ICU，趙誠醫生和同事們(men) 麵臨(lin) “收一個(ge) ，虧(kui) 一個(ge) ”的困境。重症患者通常多髒器衰竭，治療費用像無底洞。
一位年輕車禍患者改變了他的認知。患者下肢、胸腹部嚴(yan) 重外傷(shang) ，上了ECMO（人工肺）。盡管這是醫保報銷比例較高的治療，但40多天的ICU救治、多次輸血和手術後，醫院仍倒貼十幾萬(wan) 元。
“RW值（疾病嚴(yan) 重程度權重）再高也覆蓋不了實際成本。”趙誠無奈地說。重症醫學科、血液科、腫瘤科成為(wei) DRG下的“虧(kui) 損重災區”，因為(wei) 現有分組無法準確反映複雜危重症的真實資源消耗。
當醫院績效與(yu) DRG結餘(yu) 掛鉤時，醫生收入直接受影響。結果顯而易見：病情複雜的患者被委婉勸離——“我們(men) 看不了，您去上級醫院吧”。
同濟大學段濤教授直言：“醫生不能接受治了複雜病人後，還要負擔超支費用。”
04 救命藥消失，患者自費的無奈
醫院的藥房也悄然發生變化。常用藥“血塞通”消失了，慢性病藥物經常斷供，連手術必需的人血白蛋白都開不出來。
江蘇張先生的父親(qin) 接受肺移植後感染，醫保範圍內(nei) 的人血白蛋白醫院開不出，他被迫自費7萬(wan) 多元外購。本該醫保報銷的藥，最終從(cong) 患者口袋掏錢。
DRG模式下，醫院藥房變成了成本中心。高價(jia) 藥、進口器械成為(wei) “賠錢貨”。心梗患者想用進口支架？醫院可能攤手：“隻有國產(chan) 的”。
創新技術應用也遭遇寒流。高成本的靶向治療、機器人手術在固定支付標準下舉(ju) 步維艱。一位醫生透露：“我們(men) 醫院的設備都不更新了，手術時故意延長半小時，隻為(wei) 把幾百塊的縫線換成幾塊錢的。”
當醫療進步被成本束縛，最終受損的是患者的生命質量。
05 醫保局的補救與新規
麵對醫療界的強烈反應，國家醫保局今年7月打出“補丁”：推出DRG 2.0版分組方案。
新版方案針對13個(ge) “重災區”學科優(you) 化：
- 重症醫學、血液免疫、腫瘤等科室獲得特別關注
- 增加33個核心分組（ADRG組）
- 409個分組更契合臨床實際需求
更關(guan) 鍵的是建立“安全閥”機製：對複雜危重病例開放特例單議通道，數量可達總病例的5%。這意味著病情複雜的患者不必再被當作“賠錢貨”。
北京則試點更激進的方案：“新技術除外支付”，允許創新藥、創新醫療技術不納入DRG打包價(jia) ，單獨結算。為(wei) 重症患者使用前沿治療打開一扇窗。
“醫保預付金製度”也在鋪開：醫保部門可向醫院預付1個(ge) 月資金，緩解醫院墊資壓力。
這些補救措施能否挽回醫生那顆受傷(shang) 的心？還有待觀察。
06 商業保險的新機遇
當基本醫保“保基本”時，商業(ye) 保險正在填補DRG留下的保障空白。
多家保險公司推出突破DRG限製的產(chan) 品：
- 覆蓋公立醫院特需部、國際醫療部（DRG限製較小）
- 院外抗癌藥直付服務（解決醫院不進貴藥難題）
- 20年保證續保醫療險（鎖定長期保障）
新華保險的“康健長佑”甚至承諾：患者在特需部做手術，提供費用墊付服務，不用籌措動輒數十萬(wan) 元的押金。對需要進口支架、靶向藥的患者，這無疑是雪中送炭。
“現在給客戶設計保障方案，無社保版本醫療險成為(wei) 首選。”一位資深保險顧問透露，“否則DRG下患者自費部分可能翻倍。”
當醫保在“省錢”與(yu) “救命”間走鋼絲(si) 時，商業(ye) 保險正成為(wei) 患者體(ti) 麵就醫的安全網。
07 觀點：生命不該被定價
一位骨科醫生曾麵臨(lin) 殘酷抉擇：糖尿病足患者按DRG標準隻能截肢，但保肢治療要超支10萬(wan) ——這筆錢得從(cong) 醫生工資裏扣。看著組裏背著房貸的年輕醫生，他最終咬牙：“腿要保，錢我們(men) 賠！”
這場景揭示了DRG困境的核心：當醫療價(jia) 值被簡化為(wei) 數字編碼，當生命被貼上價(jia) 格標簽，再精巧的製度設計都會(hui) 失去溫度。
醫保需要可持續性，但患者更需要有尊嚴(yan) 的救治。醫生本該專(zhuan) 注治病，而不是撥弄算盤！
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