國務院部署了五年醫療改革任務：實施醫療保險支付方式改革

導讀：
整體(ti) 來看，最近頻繁的醫療改革政策主要指以家庭醫生簽約為(wei) 代表的基層能力建設、醫療保險支付方式改革和薪酬製度改革為(wei) 重點的醫療衛生控製費用。

12月21日，國務院召開常務會(hui) 議，通過十三五衛生健康規劃，部署今後五年深化醫療衛生體(ti) 製改革。

從(cong) 內(nei) 容上看，與(yu) 過去相比，十三五期間的深化醫療改革任務提出了更詳細的改革目標和更具體(ti) 的改革路徑，加快分級診療、公立醫院改革、醫療保險支付方式改革、異地報銷、藥品供應等重點難點。

以分級診療為(wei) 例，會(hui) 議明確要求在居民自願的前提下大力推廣家庭醫生簽約服務，並要求2017年在85%以上的城市開展各種形式的分級診療試點。

此外，會(hui) 議還要求全麵實施醫療保險支付方式改革，以疾病支付為(wei) 主，結合多種支付方式。

21日，國務院深化醫療改革領導小組發布了上海、江蘇、福建、浙江、雲(yun) 南、青海、安徽、河南分級診療、醫療保險支付、藥品流通等領域的改革經驗。

同日，國家衛計委召開新聞發布會(hui) ，組織福建尤溪、河南宜陽、雲(yun) 南祿豐(feng) 三縣衛計委介紹上述領域的改革經驗。

總的來說，最近頻繁的醫療改革政策行動主要集中在以家庭醫生簽訂合同為(wei) 代表的基層能力建設、醫療保險支付方式改革和薪酬製度改革。

上海家庭醫生簽約模式

國務院常務會(hui) 議在上海大力推廣家庭醫生簽約服務。

從(cong) 2011年家庭醫生製度試點啟動到2015年底，上海所有社區中心已簽約1000多萬(wan) 常住居民，簽約率達到44%。

在此基礎上，上海探索了社區中心、區級醫療機構和市級醫療機構的1+1+一、醫療機構組合簽約。

截至今年12月，上海已有180多個(ge) 社區衛生服務中心啟動+1+一、簽約試點，簽約居民超過100萬(wan) ，近期簽約人數以每日新增8000人的速度增加。

在12月21日的新聞發布會(hui) 上，上海市衛生計生委基層衛生會(hui) 基層衛生辦公室的張天野表示，他已經簽署了1+1+1醫療機構組合的居民門診近80%，70%以上在社區衛生服務中心就診，60%在簽約社區就診。

上海家庭醫生簽約服務的實質性推廣並非毫無根據。為(wei) 實施製度，上海於(yu) 2010年啟動了社區家庭醫生全科醫生的標準化培訓。據張天野介紹，截至目前，上海已招募2000多名全科醫生，其中900多人完成了培訓。

令人高興(xing) 的是，900多人都進入了社區衛生服務中心，沒有流失。張天野說。

據悉，目前上海全科醫生配置比例為(wei) 2.45人，本科以上學曆85%，中級以上職稱76%。

為(wei) 什麽(me) 上海的社區衛生服務中心能留住人？張天野認為(wei) ，這是由於(yu) 配套製度的完善。

據《21世紀商業(ye) 先驅報》報道，為(wei) 了確立家庭醫生責任主體(ti) 的地位，上海允許家庭醫生在社區衛生服務中心組建所需的團隊，並有權分配收入和績效考核。

更重要的是，上海注重疏通家庭醫生的職業(ye) 發展渠道。一是提高社區中高級崗位的比例，二是對醫療機構以外的社區醫務人員高級職稱進行單獨評價(jia) 。基於(yu) 上述兩(liang) 項措施，建立了更符合社區特點和需求的評價(jia) 指標。

當然，職稱隻是職業(ye) 發展的一個(ge) 方麵，家庭醫生的職業(ye) 發展離不開患者的下沉。

上海實施延伸處方和慢性病常處方政策，吸引患者沉入社區。

延伸處方政策是指在上級醫療機構完成診療並返回社區後，通過家庭醫生轉診的居民，家庭醫生可以延續上級醫院專(zhuan) 家處方中的藥物，為(wei) 患者開同樣的藥。

慢性病常見處方也意味著簽約居民最多可以開一兩(liang) 個(ge) 月的藥，大大減少往返次數。

此外，上海還在政策層麵為(wei) 家庭醫生提供了更多可分配的資源。例如，市醫療機構預約門診號碼優(you) 先開放政策，使市醫院在上海申康醫療管理中心的支持下，提前一半向家庭醫生和簽約居民開放。

醫療保險支付改革以疾病支付為(wei) 主。

醫療保險支付改革也是十三五醫療改革的核心內(nei) 容。國務院常務會(hui) 議指出，全麵實施醫療保險支付方式改革，主要是疾病支付，結合多種支付方式，2017年基本實現異地醫療住院費用直接結算。

河南宜陽、雲(yun) 南祿豐(feng) 是國家衛計委在支付改革中推出的示範案例，兩(liang) 地都進行了探索新農(nong) 合按病種支付，但兩(liang) 者的製度設計思路完全不同。

總的來說，河南省宜陽市根據病理細分三條路徑，通過單一疾病進一步提高了支付的細化程度。雲(yun) 南祿豐(feng) 區分診斷類別後，按住院治療分為(wei) 手術、手術、非手術三種類型，提高了支付的細化水平。

河南省宜陽縣衛生計計劃生育委員會(hui) 副主任劉和黨(dang) 表示，進一步細分疾病的路徑改變了傳(chuan) 統單一疾病單一價(jia) 格的實踐與(yu) 複雜的臨(lin) 床現象和臨(lin) 床實踐不一致的困境。現在宜陽可以根據醫療保險購買(mai) 服務的概念，買(mai) 方和服務提供商可以根據疾病路徑對服務價(jia) 格進行分類和談判。

值得注意的是，宜陽已經開始實施各醫療機構之間的差異化談判定價(jia) ，從(cong) 一個(ge) 縣、一個(ge) 路徑、一個(ge) 價(jia) 格升級縣醫院、第一醫院、第二醫院，可以討論不同的價(jia) 格，反映不同醫療機構服務水平和能力的差異。根據技術能力的差異化收費有助於(yu) 最終形成分級診療秩序。

此外，從(cong) 宜陽和祿豐(feng) 的經驗來看，由於(yu) 支付方式改革涉及到複雜的技術問題，需要有力的技術支持來提高精細化水平。

至於(yu) 為(wei) 什麽(me) 不能直接采用DRGs劉跟黨(dang) 說，作為(wei) 一種支付方式，他不想想做，而是不能做。

DRGs住院病曆首頁必須精細，並有強大的信息能力支持。劉告訴黨(dang) ：目前，特別是在基層，病案首頁的精細化和信息化水平相對較低的情況下，土壤仍然相對貧瘠。

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