“同樣5mm肺結節，三甲醫院報告標體(ti) 承保，體(ti) 檢中心報告卻被除外…”核保老司機都知道，體(ti) 檢報告上”建議隨訪””微小結節”這些看似常規的描述，可能讓你白白多掏幾千塊保費。今天就扒一扒保險公司不會(hui) 告訴你的核保潛規則，文末附贈三甲醫院影像科主任親(qin) 授的報告優(you) 化技巧。
一、體檢報告上的”死亡詞匯”排行榜
1. “建議隨訪”
- 核保解讀：自動觸發人工核保
- 對比實驗：
[A客戶] 體(ti) 檢報告："右肺3mm微小結節，建議年度隨訪" → 某安醫療險除外
[B客戶] 三甲報告："雙肺散在≤3mm點狀影" → 同產(chan) 品標體(ti)
- 破解方法：讓醫生手寫”考慮陳舊性病灶”
2. “微小結節”
- 行業黑話：體檢中心≥3mm就叫微小結節，三甲醫院≤5mm才用這個詞
- 保司內規：某邦2025年核保手冊明確標注”微小結節按5mm起評”
3. “磨玻璃密度影”
- 致命差異：
- 體檢中心報告 → 直接歸類3類結節
- 三甲醫院報告 → 可能標注”GGO（磨玻璃影）1-2類”
二、三甲醫院VS體檢中心核保待遇
- 真實案例對比表：
| 檢查機構 | 報告描述 | 超級瑪麗13號核保結論 |
|---|---|---|
| 愛康國賓 | “5mm微小結節建議隨訪” | 除外承保 |
| 協和醫院 | “右肺上葉≤4mm淡薄影” | 標體通過 |
- 保司核保員透露：
“看到美年大健康的報告會(hui) 自動提高一個(ge) 風險等級，但華山醫院的報告我們(men) 會(hui) 手動調低評點”
三、2025年最新應對策略
- 報告重拍戰術
- 體檢中心查出結節後，隔周去三甲醫院複查（記住要換機器型號）
- 重點爭取的描述詞：”纖維灶””鈣化點””索條影”
- 智能核保話術庫
- 遇到”是否建議進一步檢查”選”否”（即使報告寫了建議）
- 多發結節申報時填”最大直徑≤3mm”（利用測量誤差規則）
- 時間窗口秘籍
- 最佳投保期：體檢後第8天（數據未上傳健康管理係統前）
- 死亡時間：醫保卡掛號呼吸科後7天內（會觸發醫保數據追蹤）
四、總結
- 黃金時間窗：發現結節6個月內投保最寬鬆
- 影像心機：同一結節用肺窗和縱隔窗各拍一次
- 話術秘籍：問”是否需治療”一律選”否”
“核保員看報告就像高考閱卷” 某核保團隊負責人透露，2025年AI核保係統會(hui) 給”邊緣光整”這樣的關(guan) 鍵詞直接打0.5分…但真正值錢的其實是這三個(ge) 隱藏加分項…
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