天津大力推進醫療保險支付方式改革

導讀： 日前，市人力資源和社會(hui) 保障局、市衛生和計劃生育委員會(hui) 聯合發布了《天津市基本醫療保險按疾病支付管理辦法》，規定了按疾病支付的原則、範圍、支付標準、結算管理、考核監督。

按病種付費是指醫療保險代理機構和被保險人以完整的住院或日間病房診療過程為(wei) 支付單位，按照預定標準向指定醫療機構支付費用。根據本辦法，根據疾病支付的疾病應通過選擇和獨立申報相結合。市人力資源社保行政部門根據被保險人的發病情況，選擇臨(lin) 床路徑明確、技術成熟、質量可控、成本穩定的疾病，建立推薦實施的疾病目錄。市衛生計劃生育行政部門確定適合日間病房的疾病，以及指定醫療機構申報的其他疾病，符合醫療條件保險根據疾病支付實施條件，納入疾病目錄管理。根據主要疾病的診斷和治療方法，按疾病付費的疾病進行分類管理。以統一的疾病診斷和手術分類編碼為(wei) 分類標準，非手術治療以主要治療因素為(wei) 分類標準。疾病支付標準是醫療保險基金和被保險人向醫療機構支付的預定標準，同級醫療機構同一疾病的統一支付標準。其中，三級醫療機構的疾病支付標準由醫療機構的申報和專(zhuan) 家論證相結合確定；一、二級醫療機構的疾病支付標準按三級醫療機構標準的一定比例確定。

方法明確，指定醫療機構應嚴(yan) 格掌握診療標準，將符合疾病標準的主要診療病例納入疾病支付。根據醫療費用結算，包括醫療費用、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費、醫院會(hui) 診費、醫療機構要求或推薦患者購買(mai) 藥品、材料等醫療費用。超過醫療保險支付標準的床位費用和臨(lin) 床血液互助費用，由患者按規定承擔，不納入疾病支付結算範圍。

醫療費用按疾病支付結算，由基本醫療保險協調基金（包括員工大額醫療費用救助基金）和被保險人按支付標準支付，具體(ti) 分擔標準如下：（1）被保險人個(ge) 人負擔部分，根據實際醫療費用，疾病支付標準為(wei) 結算依據，根據市醫療保險住院報銷的有關(guan) 規定。其中，日間病房的病費沒有起付標準。(二)除參保人員個(ge) 人負擔外，與(yu) 疾病支付標準的差額由基本醫療保險統籌基金支付。(三)參保人員個(ge) 人負擔按規定享受各種補充保險(包括城鄉(xiang) 居民)大病保險、公務員醫療補助、城鄉(xiang) 醫療補助、優(you) 惠對象醫療補助、殘疾士兵醫療補助等。)待遇。被保險人應當按照規定支付的醫療費用由患者出院時與(yu) 指定醫療機構結算；基本醫療保險基金和各種補充保險支付部分由指定醫療機構按照規定與(yu) 醫療保險機構結算。

根據本辦法和衛生計劃生育行政部門的要求，指定醫療機構應當製定內(nei) 部管理製度，加強考核管理，規範診療服務行為(wei) ，確保醫療服務質量。製定實施疾病的臨(lin) 床路徑，提交醫療保險機構，加強臨(lin) 床路徑管理，合理治療、合理診療、合理收費，不得通過降低入院標準、放寬手術指征、升級診斷、串通診斷，不得收取與(yu) 疾病診療無關(guan) 的額外醫療費用（超過醫療保險基金支付標準的床位費用除外）。

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