保險公司拒絕理賠，還能有機會爭取理賠嗎？

經常有些人說，買(mai) 保險便是偶然所得稅。買(mai) 前拿你當造物主，買(mai) 完了便會(hui) 換一副麵孔，說什麽(me) 都沒賠。

但實際上，保險領域發展至今已經非常成熟了，保險公司無時無刻都在遭受管控，大夥(huo) 兒(er) 根本不用擔心會(hui) 到理賠時故意找茬。

隻要滿足條文，保險公司害怕拒保，乃至某些情況下，顧客的狀況顯著不符條文規定，最終也可以獲得賠償(chang) 。

這是怎麽(me) 一回事呢？今日譜藍君就融合實例給大家講解一講。

案號：（2017）蘇09民終5075號

2016年10月，謝女士在朋友推薦下，買(mai) 了一份某x福2016，保險金額15萬(wan) 餘(yu) 元；

2017年3月，謝小姐因蛛網膜下腔出血在醫院檢查。根據右股動脈穿刺置管，開展心腦血管腔內(nei) 支撐架放入術、顱內(nei) 動脈瘤栓塞術；

2017年8月，謝女士出院後，向保險公司理賠遭拒。

保險公司給的拒保緣故如下所示：

謝女性所采取的治療方法歸屬於(yu) 微創介入手術，而合同文本裏的“裂開腦動脈瘤夾閉手術治療”，規定開顱手術治療才可以賠付。

譜藍君也刻意找了一下關(guan) 於(yu) 那個(ge) “裂開腦動脈瘤夾閉手術治療”相關(guan) 條款：

能夠看見假如嚴(yan) 格按照條文的承諾，那樣保險公司得出拒保結果是合理的，告上法庭可能會(hui) 輸了官司。但最終結果令人大吃一驚，法院判決(jue) 了謝女性申訴成功，保險公司仍需要虧(kui) 本！

這是怎麽(me) 一回事，為(wei) 何根本就不合乎條文，最終還可以賠？

多半是因為(wei) 國家相關(guan) 法律法規給大家留了個(ge) 一個(ge) 側(ce) 門——《健康保險管理辦法》第二十三條。

簡單的說，保險公司在擬訂身心健康保險商品條文，理應重視被保險人接納有效醫療服務支配權，禁止在條款中設定不合理或是違反一般醫藥學標準要求做為(wei) 支付保險金標準。

融合上邊的案例去分析：

最先謝女性取的重病，已經達到保險公司對病症標準要求（裂開腦動脈瘤夾閉手術治療）。

次之“限定僅(jin) 有開顱手術治療才可以賠”這些條件非常明顯是不合適的，被保險人在罹患重疾時，有權利挑選更先進、更全麵、手術風險較小的治療方法，並不是為(wei) 了得到賠付就故意挑選開顱手術治療。

所以就算謝女性所采用的治療方法不符合保險條文的承諾，但保險公司依然必須賠償(chang) 款。

那麽(me) 除了謝女性這個(ge) 例子外，是否還有別的不符條文承諾，也可以賠付的問題呢？

1、應急就診：不會(hui) 受到醫院門診限定

依據《保險法》法律條文（三）第二十條：

保險以被保險人未能保險合同約定的醫療機構積極治療為(wei) 理由支付保險金，人民法院應予支持，但是被保險人因為(wei) 情況危急應立即就診除外。

翻譯一下：

一般情況下被保險人要是沒有在保險合同約定的醫療機構積極治療，保險公司拒保是正常，人民法院還會(hui) 適用，那如果產(chan) 生緊急狀況應立即就診的，那樣就算在沒有合乎條款定點醫療機構就診，保險公司也應當賠！

這兒(er) 來給大家簡易舉(ju) 例說明：

假定小亮走在路上被狗咬傷(shang) ，正好在周邊有一家社區醫院，能直接開展傷(shang) 口處理方法，而且注入狂犬疫苗。而近期的2級公立三甲醫院在3公裏之外，必須打的以往。

這時候小亮如果是在周邊的社區醫院予以處理，即便社區醫院並不是合同約定的醫療機構，保險公司也要正常的賠償(chang) 。

2、沒有在條文承諾範圍之內(nei) ，也能賠

有一些沒有在條文承諾範圍之內(nei) 義(yi) 務，保險公司也要考慮消費權益保護、市場狀況等，作出理賠的確定。

就用上邊小亮打疫苗為(wei) 例子，被狗咬了也符合意外醫療險職責的賠償(chang) 範圍的，但因為(wei) 一些意外保險隻費用報銷個(ge) 人社保內(nei) 醫療費，隻有通過社保報銷後花費才可以費用報銷。

而狂犬病疫苗並非所有城市醫療保險都可以報銷的，這就使得一些意外保險醫療保險義(yi) 務就無法使用。

不過這幾年保險公司充分考慮狂犬病疫苗使用率，及其現階段城市養(yang) 狗人員愈來愈多。就算沒有在醫保範圍內(nei) ，被狗咬了打疫苗，保險公司一般也可以正常的理賠的。

又比如，上年重疾新老界定轉換時，每家保險公司上線的“擇優(you) 理賠”：

假如說買(mai) 的是舊界定的重疾險，後麵出現，不符所購買(mai) 保險重大疾病的疾病定義(yi) （舊界定），可是合乎新疾病定義(yi) ，這樣是可以獲得賠償(chang) 。

拿甲狀腺癌症為(wei) 例子，最新政策將TNM分期付款為(wei) I期或者更較輕甲狀腺癌症，移出重大疾病變成了輕疾。

假如被保險人購買(mai) 的是舊界定重疾險，依照最新政策規定而言，他隻好依照輕疾賠付，這樣一來拿到手的賠付款就少了許多，但是有了擇優(you) 理賠，他就能依照以前的疾病定義(yi) 來賠付，取得所有的賠付款。

3、通融賠付

也有一種情況，便是保險公司變通賠償(chang) 了，即自身安全事故沒有在保障範圍之內(nei) ，能夠不予以賠付的情形下，或是賠償(chang) 了保險金。

前幾日保魚君就恰好協助一個(ge) 朋友根據變通賠償(chang) 取得賠付：

被告方由於(yu) 工作忙碌醫療險斷繳了，盡管再次補交上，但是因為(wei) 錯過續險時長，等同於(yu) 再次購買(mai) 保險，造成等待期重算，以後出現便被拒保了。

最終要在大家理賠專(zhuan) 員努力下，保司考慮到到消費者特殊原因，給顧客變通補賠。

這兒(er) 還是得友情提醒，絕大多數情況下別太指望保險公司變通賠償(chang) ，由於(yu) “賠是情分，不賠是本分”。

保險公司將進行變通賠償(chang) 一般出自於(yu) 那樣好多個(ge) 目地：

顧客訂單量大。這樣的事情全是保險公司掂量來決(jue) 定的，並不是說做到某一規範就一定可以得到變通賠償(chang) 。

要承擔社會(hui) 責任。在重要社會(hui) 熱點事件如地震災害，保險公司為(wei) 了能塑造良好口碑品牌形象而產(chan) 生的變通賠償(chang) 是常見的。

構建企業(ye) 形象，得到賠付用戶評價(jia) 。可能會(hui) 在賠付糾紛案件局勢較為(wei) 不容樂(le) 觀，引發社會(hui) 高度關(guan) 注的情形下，保險公司為(wei) 了能維護自己信譽度，得到顧客信賴與(yu) 口碑，而做的妥協。

最終總結一下，今日譜藍君所寫(xie) 的這部分內(nei) 容並非否認條文，盡管我列舉(ju) 的能賠狀況，沒有在條文承諾範圍內(nei) ，可是他更重要的是對條款延展，是一種人性化反映。

條文盡管沒有彈力，可是司法部門還是存在張力的。相近的案例不止一個(ge) ，確實給已經買(mai) 了或準備買(mai) 保險的你我一顆很大的強心劑。

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