金華醫療控費模式：醫療保險支付封頂、醫院超支自負

導讀：
從(cong) 後付到預付，試點醫改開始探索按病種打包限額預付。這種包裝預付款的本質是為(wei) 每種疾病設定醫療保險支付限額。超支自負的詛咒使醫院和醫生找到控製費用限額的方法。這種包裝預付款的本質是為(wei) 每種疾病設定醫療保險支付限額。超支自負的詛咒使醫院和醫生找到控製費用限額的方法。

自2016年以來，醫療改革將醫療保險推向控製醫療費用快速增長的前線。

今年2月，財政部、人力資源和社會(hui) 保障部、國家衛生和計劃生育委員會(hui) 聯合發布了《關(guan) 於(yu) 加強的》基本醫療保險發揮基金預算管理醫療保險《關(guan) 於(yu) 基金費用控製作用的意見》提出全麵改革公立醫院醫療保險的支付方式，從(cong) 先花錢錢到先付錢再花錢。

在後付款時代，福建、浙江、廣西等地使用智能醫療保險審計係統，在係統的幫助下逐一審查醫生處方，防止醫療保險資金浪費過度處方。

從(cong) 後付款到預付款，醫療改革試點項目開始探索根據疾病的包裝限額進行預付款。這種包裝預付款的本質是為(wei) 每種疾病設定一個(ge) 醫療保險支付限額。過度支付的魔咒使醫院和醫生必須找到一種方法來將成本控製在有限的限額內(nei) 。

然而，一步到位，全麵包裝所有疾病的預付是非常罕見的，以控製費用。這是因為(wei) 包裝預付的兩(liang) 種主要操作模式—根據疾病支付和根據疾病診斷分組支付(DRGs)各有操作難度。

自2016年7月起，浙江金華已將所有疾病納入包裝預付範圍，目前已初見控費實效。

據了解，由於(yu) 包裝規則與(yu) 臨(lin) 床實踐不一致，醫療保險與(yu) 試點醫院溝通不順暢，包裝調試不及時，醫生群體(ti) 也存在疑問。

疾病包裝的前提

打包疾病診療過程是限額預付的前提。

金華市社會(hui) 保險事業(ye) 管理局副局長邵寧軍(jun) 表示，金華已按照國際標準，按照市區42家指定醫療機構前18個(ge) 月21萬(wan) 多名住院患者的病例數據，將所有疾病打包成595名付費患者。

金華根據疾病診斷、疾病並發症、發生費用、患者年齡等因素，按疾病診斷分組支付(DRGs)。

目前，以上方法包裝疾病診療過程的嚐試並不多。

其中，北京於(yu) 2011年開始實施改革。據悉，北京市衛生局首先選擇了6家三甲醫院108家DRGs該組以常見病例為(wei) 主，約占醫院住院病例的40%。此外，福建三明更早實現了這種疾病的包裝。

當其他醫療改革試點試點支付製度改革時，主要按疾病支付。與(yu) 北京、三明、金華根據綜合因素最終包裝方式不同，疾病支付的主要包裝依據是疾病的臨(lin) 床診斷。

美國約翰·霍普金斯大學公共衛生學院特聘教授楊燕綏表示，單一的包裝標準決(jue) 定了這種包裝方法將產(chan) 生數十萬(wan) 甚至數十萬(wan) 種疾病。

楊燕綏說：由於(yu) 並發症的發生和組合有無限的可能性，人力很難耗盡。

因此，在實踐中，地方政府主要選擇臨(lin) 床路徑清晰、並發症並發症較少的疾病進行包裝。觀察發現，在國家衛生和計劃生育委員會(hui) 醫療改革新聞中，單一疾病和多種疾病的數量沒有超過1000個(ge) 。

楊燕綏認為(wei) ，根據臨(lin) 床病例確定病種數量的工作難以耗盡，管理成本過高，按病種支付的可行性較差。

各地選擇按病種付費，而不是按病種付費DRGs由於(yu) 缺乏操作基礎，支付是突破切入口限額的預付款。這種支付方式需要高度的信息化來支持數據分析，醫院需要規範疾病檔案的管理，為(wei) 疾病分組提供清晰準確的依據。

但目前信息化程度較高的醫院集中在東(dong) 部地區，病例管理不到位也是大多數醫院的共同問題。

點數法分配醫療保險基金

疾病打包後，確定病組價(jia) 格的依據不再是醫院診療過程的實際成本，那麽(me) 如何確定病組價(jia) 格呢？

邵寧軍(jun) 表示，病組價(jia) 格是由病組成本水平、各醫院成本水平和當年醫療保險支出基金預算動態形成的，稱為(wei) 點支付法。

據了解，金華當年的醫療保險支出預算本身是動態形成的。其中，金華上一年住院人員實際基金報銷為(wei) 基礎，根據確定的增長率預算當年基金總額。

金華市人力資源和社會(hui) 保障局副局長周燕祥表示，基金支出的增長率是基於(yu) 當地的GDP確定了浙江省發布的發展水平、城市住院人數增長、價(jia) 格指數和醫療總費用增長率控製目標。

預算基金按照超支醫院共醫院共留的原則，在市內(nei) 醫院間分配預算基金。

事實上，超支自負，餘(yu) 額歸自己是醫療保險促進醫院費用控製的常用途徑。在安徽天長的緊密醫療協會(hui) 中，醫療保險按比例分配給醫療協會(hui) ，然後按照餘(yu) 額歸自己的原則分配給醫療協會(hui) ，從(cong) 而達到費用控製的目的。

然而，一些醫療改革試點擔心利益共享的緊密醫療協會(hui) 將基層醫療機構轉變為(wei) 大型醫院的門診，從(cong) 而削弱了其公共服務功能，因此對永恒的緊密醫療協會(hui) 持保留態度。

金華餘(yu) 額回歸自己的優(you) 勢在於(yu) ，它不需要建立一個(ge) 醫療協會(hui) ，而是通過類似的點法將各醫院的工作量和成本與(yu) 醫療保險基金市場聯係起來，動態分配醫療保險基金。

據邵寧軍(jun) 介紹，金華醫療保險首先根據前18個(ge) 月的醫院診療費用確定每個(ge) 病組的基準點。確定的方法是將某個(ge) 病組在所有醫院的平均費用除以所有病組的平均費用。第二步是確定各醫院的成本係數。具體(ti) 方法是將醫院某病組的平均費用除以所有醫院某病組的平均費用。第三步是乘以基準點和成本係數，即醫院治療某一病組患者所能得到的點。

595名方法確定了595名患者。每家醫院的總服務量都是通過點數來反映的。所有醫院的點數和城市的總服務量。除以當年的基金支出預算外，城市的點數和每個(ge) 點的價(jia) 值。每個(ge) 點的價(jia) 值乘以醫院的點數和，是醫院最終可以獲得的醫療保險基金。

以反映總服務量的點為(wei) 基金分配和聯動的核心，難以反映對標準化醫療和醫院費用控製效率的評價(jia) 。金華引入了點調整機製，直接將醫療保險質量、滿意度、費用控製等評估結果與(yu) 點核算掛鉤。

據邵寧軍(jun) 介紹，年度考核低於(yu) 85分的，從(cong) 總分中扣除0.5%作為(wei) 激勵點。考核結果高於(yu) 90分的前三家醫療機構根據服務點權重比分配激勵點。

從(cong) 金華市社保該局獲悉，改革從(cong) 2016年7月1日開始，運行半年，試點醫院住院費用增長率同比下降4個(ge) 百分點。

此外，2016年金華市社保基金支出增長率約為(wei) 7.5%GDP與(yu) 前三年相比，發展水平相當，平均增長率下降7.5%，節約674萬(wan) 元。

邵寧軍(jun) 表示，改革後2016年7月至12月，金華次均費用基本零增長，部分試點醫院為(wei) 負增長。從(cong) 分組的角度來看，有214個(ge) DRGs總體(ti) 降幅為(wei) 16.58%.58%。

虧(kui) 損科室

參觀金華中心醫院發現，醫生對改革仍有疑問。

醫療保險部主任王曉英表示，醫院同意費用控製的總體(ti) 方向，也認為(wei) 改革有利於(yu) 醫院的標準化管理，但問題是疾病分組的結果與(yu) 臨(lin) 床規範不一致，不能完全反映醫院的成本。

血液科和金華市中心醫院重症醫學科是對改革反應較強的科室。

血液科主任何佳說：現在隻要病人治療不順利，我就特別擔心，想把他轉到其他醫院。

何佳說的不順是指病人病程長，不能盡快出院。他們(men) 發現，按照現有的改革，病人並發症越嚴(yan) 重，科室的損失就越嚴(yan) 重。

重症監護室主任陳坤分析，目前分組的主要依據是病例主頁診斷和主要診斷和治療操作。他發現，在分組和批準費用時，主診斷的比例太大，第二和第三診斷的權重無法充分反映。

陳坤舉(ju) 例說：本來是膽囊炎手術，後來又出現了膽瘺，需要手術，後麵的費用更高。

陳坤還發現，現有的分組不能很好地反映病程的長度。他以重症科顱腦損傷(shang) 患者為(wei) 例。這些患者需要長期的呼吸支持，同樣使用呼吸機。一般神經內(nei) 科和手術隻需一兩(liang) 天就可以拆除，成本可以控製在較低水平，但在重症組，情況完全不同。

陳坤建議：除病情、治療外，時間能否作為(wei) 權重係數計算？

何佳說，改革是實施的來吧，血液科因病程長而成為(wei) 損失最嚴(yan) 重的科室。

當我分組時，我發現並發症患者的成本低於(yu) 沒有並發症的患者，損失更少。我感到困惑。後來，我明白這是因為(wei) 死亡更快，但減少了部門的損失。何佳說。

我們(men) 現在必須成為(wei) 經濟學家，研究各種政策規定的數據和數據，並根據患者的實際資金量身定製。這真的很痛苦。當中國醫生能夠沉下心來，隻從(cong) 病情出發與(yu) 患者溝通時，這是我們(men) 最大的幸福。陳坤說。

邵寧軍(jun) 表示，對不符合臨(lin) 床實際情況的病例進行反饋是合理的。數據顯示，病例數的反饋率已從(cong) 第一個(ge) 月的1.53%上升到4.02%，複議調整後的調整率從(cong) 第一個(ge) 月的37.64%上升到50.54%，但反饋率和調整率從(cong) 10月開始放緩。

邵寧軍(jun) 表示：預計經過一段時間的運行，反饋率和調整率將達到峰值，然後開始下降。。這種操作表明，醫院越來越重視病案，對病案管理的投資也越來越大DRGs對分組的理解更深入，反饋更準確。

王曉穎說，僅(jin) (2016年)7月和8月，中央醫院就有200多起病案申訴，其中100多起被采納。

過去，我們(men) 在使用智能審計係統時已經適應了很長時間的調整。我認為(wei) 這項支付改革很可能持續三到五年。王曉英說，正因為(wei) 如此，我們(men) 必須重視試點醫院對醫療保險的反饋。

加快多方合作

醫保科長王曉穎最不滿意的是醫院與(yu) 醫保及技術支持方溝通不暢。

以康複科偏癱編碼規則為(wei) 例，應分為(wei) 神經係統規則以下，結果應分為(wei) 症狀和體(ti) 征組。原因是費用接近那個(ge) 組。分為(wei) 神經係統，每個(ge) 病例醫院損失1000元至3000元，症狀體(ti) 征損失1萬(wan) 元至3萬(wan) 元。王曉英試圖溝通，但對方沒有給出令人信服的分組依據。

楊燕綏認為(wei) ，這是臨(lin) 床知識庫的建設。試點醫院的專(zhuan) 家應盡快納入知識庫，並根據他們(men) 的意見及時調整分組。

我們(men) 需要心中有一個(ge) 底。王曉已經試圖關(guan) 心北京了DRGs當時改革醫院的調試反饋周期是多久。

邵寧軍(jun) 表示，改革開始時，他強調了雙方的溝通與(yu) 合作。然而，由於(yu) 第三方服務提供商需要時間來分配人力和物力資源，需要加快溝通問題的解決(jue) 。

此外，邵寧軍(jun) 在與(yu) 醫生交談時也多次表示，醫生隻需要按照自己的職責治療患者，就不會(hui) 有損失。由於(yu) 目前的損失隻是賬麵損失，因此在年底根據總分真正分配醫療保險基金時，將會(hui) 有動態平衡。隻要醫院注意控製費用，規範病例，最終就不會(hui) 有問題。

顯然，作為(wei) 自負盈虧(kui) 的經營者，醫院最終會(hui) 將成本和成本控製的壓力分散到各個(ge) 科室和醫生身上。

我們(men) 隻想關(guan) 心病人的治療，但現在看來，隻關(guan) 心病人的醫生是不合格的。金華中心醫院感染科主任陳海軍(jun) 對醫療保險充分考慮醫療費用的自然增長和規定增長率的做法表示讚賞，但他也認為(wei) ，在醫院必須承擔自己的損益的前提下，醫生不可避免地會(hui) 考慮效益。

完善基礎工作，支持改革

與(yu) 按病種付費相比，DRGs更先進。DRGs分組數一般在600左右，可以覆蓋整個(ge) 疾病譜，比大量疾病更可行。

楊燕綏認為(wei) ，盡管考慮到可行性，DRGs前提條件較多，應盡快嚐試支付改革試點。

但楊燕綏表示，阻塞按壓DRGs多年來，支付改革的病例規範和臨(lin) 床路徑管理一直呼籲醫院的改善非常有限。原因是它沒有直接與(yu) 醫院的激勵掛鉤，醫院缺乏改善的動力。

改革於(yu) 去年7月1日啟動。從(cong) 大數據分析結果來看，對病案質量和醫院合理行為(wei) 起到了積極的指導作用。王曉英表示，目前醫院臨(lin) 床路徑管理水平一般，參與(yu) DRGs經過支付改革，醫院對臨(lin) 床路徑管理的要求確實有所提高。

這意味著臨(lin) 床路徑、病案規範和DRGs楊燕綏說，支付改革不一定是先後關(guan) 係。

3月30日，浙江省衛生和計劃生育委員會(hui) 副主任馬偉(wei) 杭表示，浙江省非常重視醫療保險支付方式的改革，改革已於(yu) 年底啟動。目前，除金華、溫州等地外，浙江各地都有試點項目。

馬偉(wei) 杭表示，醫療保險支付方式改革的前提是從(cong) 醫院開始，仍需建立和完善浙江省相應的（臨(lin) 床路徑規範、病案管理）工作。

如果這些基礎工作沒有提前準備好，醫療保險就很難支付，所以我們(men) 省正在實施。馬偉(wei) 杭說，試點評價(jia) 工作也在同步進行，一旦條件成熟，就會(hui) 逐步推進。

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