百萬醫療險最常見的六種拒賠情況，你知道幾個？

俗話說，偏見源於(yu) 不了解。

一旦哪裏發生保險拒賠的案例，就會(hui) 有人說保險是騙人的。但事實上，每一個(ge) 拒賠的發生都不是無緣無故的。

像之前給大家分享的一個(ge) 百萬(wan) 醫療險拒賠案例，也是因為(wei) 客戶在私立醫院診治，不符合合同規定的醫院範疇才導致的。

而除了對就醫醫院有限製外，還有不少情況會(hui) 影響百萬(wan) 醫療險理賠。今天譜藍君就和大家來細數，百萬(wan) 醫療險常見的拒賠情況都有哪些吧。

簡單來說，在約定的醫院發生的符合約定的醫療費用（經社保報銷後，超過免賠額的部分），才可以通過百萬(wan) 醫療險報銷。

• 約定的醫院

普通百萬(wan) 醫療險一般會(hui) 要求被保人在公立二級及以上醫院普通治療部治療就醫才給予報銷，而特需部、VIP部、私立醫院、療養(yang) 院等是不能報的。

• 約定的醫療費用

一般情況下，百萬(wan) 醫療險可以報銷四類醫療費用：住院醫療、特殊門診醫療、門診手術和住院前後門急診醫療。

某款百萬(wan) 醫療險條款截圖但也不是每一款產(chan) 品都包括以上四類費用的。比方說有的百萬(wan) 醫療險就不包含門診手術費，那麽(me) 常見的門診手術，如膿腫引流、清創縫合等就不在報銷範圍內(nei) 了。

就像醫保有起付線，百萬(wan) 醫療險也有“免賠額”。醫保報銷後，剩餘(yu) 的金額在扣除免賠額後才可以申請理賠。

常見的百萬(wan) 醫療險每年會(hui) 有1萬(wan) 的免賠額，也有的產(chan) 品會(hui) 寬鬆一些，比如多項保障共用1萬(wan) 元免賠額、5年共用1萬(wan) 免賠額、當年無出險次年免賠額減2000元等等。

理論上來說，免賠額越低越好，那意味著我們(men) 獲賠的門檻更低，更易獲賠。但相應的，保費也會(hui) 更貴。我們(men) 配置保障的初衷是為(wei) 了轉移那些我們(men) 難以承受、對家庭財務會(hui) 造成重大影響的風險。1萬(wan) 元以下的費用對大多數人而言還是能夠承受的，因此對於(yu) 保費預算有限的家庭來說，沒有必要非得追求低免賠額。

百萬(wan) 醫療險一般都會(hui) 有注明，不保障投保前所患的既往症。

那什麽(me) 才算既往症呢？一般來說包含三點：

已經生病，還沒治愈：比如未手術切除的甲狀腺結節、乳腺結節；

疾病未根治，經常反複：比如高血壓、高血糖等，需要長期服藥控製；

已出現症狀，可能要隨時治療：比如腎結石，已經導致腹痛了。

其實既往症不賠很正常，明知道自己已經生病，還想通過保險報銷，當然說不過去。

不過如果投保前所患（過）疾病是正常核保（智能核保、人工核保）通過的，將來都是屬於(yu) “可賠”範圍。

比如上麵這款百萬(wan) 醫療險，患過胃潰瘍，隻要手術後痊愈超過兩(liang) 年且複查正常或為(wei) 淺表性胃炎，也是能夠通過核保正常承保的；

有數據顯示，在保險公司拒賠案件中，因為(wei) 投保人沒有履行如實告知義(yi) 務的占了七成。

所謂“告知”，指的是保險公司給我們(men) 出的健康考卷，我們(men) 需要如實回答裏麵提到的關(guan) 於(yu) 自己過往的、目前的健康狀況問題。

而四大基本險種（重疾險、醫療險、壽險、意外險）中，醫療險的健康告知是最嚴(yan) 格的。

以某款百萬(wan) 醫療險為(wei) 例：

可以看到，問詢的健康情況非常多，除了常見的高血壓、結節，連最近的檢查異常都會(hui) 問到，如果沒有如實告知，後麵就會(hui) 存在拒賠的風險。

像譜藍君有個(ge) 朋友就是在投保前被檢查出有甲狀腺結節三級卻未告知。

後續因為(wei) 甲狀腺癌手術住院治療，就被保險公司拒賠了。

當然，未如實告知也未必是主觀隱瞞病情，有時候可能是因為(wei) 看不懂醫學名詞，或者壓根忘了自己的過往病史，導致不知道該怎麽(me) 告知。

因此，如果不知道自己的健康異常是否涉及健康告知，建議大家在投保前谘詢專(zhuan) 業(ye) 人士的意見，避免後續出現理賠糾紛。

百萬(wan) 醫療險在投保後，一般會(hui) 有30天-90天不等的等待期。

涉及等待期拒賠，一般有兩(liang) 種情況：一種是等待期內(nei) 生病出險，保險公司不予理賠；還有一種是等待期內(nei) 檢查出問題，等待期後再行治療，這種也是不賠付的。

不過，也不是所有等待期內(nei) 出險的情況都不賠，如果是因遭受意外傷(shang) 害事故導致出險，等待期內(nei) 也是可以正常獲賠的。

值得一提的是，百萬(wan) 醫療險隻有首次投保才有等待期，續保時是沒有的。

因此，對於(yu) 一年一交的醫療險，大家一定要記得按時續費，否則保單過期，再投保就要重新進行健康告知、重新計算等待期了。

如果你是譜藍的客戶就不用擔心這個(ge) 問題啦，我們(men) 的家庭理財師會(hui) 定期為(wei) 家庭進行保單複診，其中也包括續費提醒，避免大家因未及時續費導致不必要的損失。

免責條款是保險合同裏明文規定不賠的情況。

舉(ju) 幾個(ge) 共性條款為(wei) 例：

主觀因素與(yu) 不可抗力：故意行為(wei) 、違法行為(wei) 、不可抗力不保，比如酒駕、戰爭(zheng) 等；

不報銷的範圍：既往症和非合同約定範圍不保；

不報銷的項目：患精神類疾病、艾滋病、整形美容、遺傳(chuan) 病、先天病、懷孕相關(guan) 、牙科相關(guan) 、康複性治療、高風險運動、職業(ye) 運動等，都是不能報銷的。

裏麵所羅列的情況都是不予理賠的，我們(men) 投保前一定要仔細閱讀這部分內(nei) 容。

以上就是醫療險比較常見的拒賠情況啦。

有朋友看完可能會(hui) 想，買(mai) 保險真的是“這也不賠、那也不賠”啊。

其實不是這樣的，保險本身是一種合同，雙方白紙黑字的契約，是受法律保護的。隻要符合理賠的條件，最後保險公司都會(hui) 賠付。

從(cong) 保險公司每年公布的理賠數據中也能看到，獲賠率基本都在98%~99%左右，真正被拒賠的僅(jin) 是極少數。

說到底，隻要我們(men) 合法合規，嚴(yan) 格遵守合同來辦事兒(er) ，保險公司也就沒有理由拒賠我們(men) 啦。

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