江蘇：大數據迫使大病醫療保險標準化

導讀： 7月22日，宿遷市人保財產(chan) 保險大病醫療費用審核係統正式啟動。這意味著江蘇商業(ye) 保險公司首次利用大數據迫使大病醫療保險標準化運行。這意味著江蘇商業(ye) 保險公司首次利用大數據迫使大病醫療保險標準化運行。

人保財險是江蘇省大病醫保主要承保機構占市場份額的50%以上，三年累計保費收入9.44億(yi) 元，支付9.23億(yi) 元，服務人口超過2360萬(wan) 。隨著全省大病醫療保險的推廣，被保險人數迅速增加，指定機構數量不斷增加，隨後刷卡現金、假醫療、床上住院、分解住院等醫療保險違規行為(wei) 頻繁發生，醫療過程中不合理用藥、不合理住院、過度醫療行為(wei) 也不同程度，困擾著大病醫療保險部門和保險公司。江蘇人保財產(chan) 保險提供的數據顯示，三年來，全省大病醫保檢查20.6萬(wan) 人次，違法醫療費用金額約5600萬(wan) 元，其中涉及大病保險違規金額約為(wei) 2570萬(wan) 元。

江蘇PICC財產(chan) 保險副總經理餘(yu) 敬東(dong) 表示，智能審計係統啟動後，一切依賴數據，將過濾和篩選每項費用，明確違規部分直接扣除，疑似違規部分輔以人工審計，係統審計完整住院記錄隻需0.1秒，審計門診處方隻需0.002秒，效率大大提高。

據報道，該審計係統配備了200多個(ge) 經驗審計規則和900多個(ge) 經驗算法模型，並隨時更新臨(lin) 床知識庫和藥物知識庫。此外，該係統可根據江蘇的不同地區進行更新醫保政策，根據當地情況，建立本地化審計規則集。試點後，該係統將在全省推廣。

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