破解理賠難，保險科技平台探路風險控製前置和資金預付新模式

理賠難一直是製約保險業(ye) 高質量發展的瓶頸。

近年來，中國銀行業(ye) 和保險監督管理委員會(hui) 出台了一係列幫助解決(jue) 理賠困難的措施。

此前，中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 相關(guan) 負責人表示，中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 通過現場檢查、非現場監督、窗口指導、服務評價(jia) 等監督手段，督促保險公司不斷提高索賠服務效率，簡化索賠程序，促進解決(jue) 索賠困難問題，有效維護消費者的合法權益。

《互聯網保險業(ye) 務監管辦法》明確要求，為(wei) 互聯網保險客戶提供調查索賠服務的保險公司應建立係統的工作流程，包括客戶報告、調查索賠、糾紛處理等環節，實現調查索賠服務的閉環完整性。參與(yu) 調查索賠的各類機構和人員應做好工作聯係，及時準確響應，流程簡單流暢。

一些保險公司透露，為(wei) 了解決(jue) 索賠困難，保險公司近年來正在加快引入人工智能、大數據等技術來優(you) 化索賠流程。但在實際操作過程中，理賠難現象仍層出不窮。原因是客戶可能無法提供詳細、完整、真實的個(ge) 人信息，導致保險公司不得不花費大量的精力、時間和成本來檢查欺詐風險；二是醫療專(zhuan) 業(ye) 性和材料複雜性，導致醫療索賠材料審計壓力大，往往容易導致索賠服務滯後。此外，麵對不符合索賠條件的客戶，拒絕賠償(chang) 的保險公司往往需要承受各種壓力。

值得注意的是，越來越多的保險公司通過保險技術平台推進索賠承保風險控製，建立醫療預付款服務，一方麵可以有效減輕被保險人的財務負擔，另一方麵也可以大大減少潛在的索賠糾紛。

上海商湧科技有限公司CEO邢靜通過數據向《21世紀商業(ye) 先驅報》指出，這背後是保險技術平台構建的一整套智能運營解決(jue) 方案+結合評估模式，充分發揮智能理賠風險控製和智能理算審計功能，準確識別客戶風險，支持預付服務，讓客戶感受到保單的溫暖。

具體(ti) 來說，除了在客戶購買(mai) 保險時進行承保風險控製外，對於(yu) 現有保單，可以在被保險人入院時選擇索賠風險控製的時間節點，提前對不符合保險索賠條件的被保險人進行風險預警，提醒他們(men) 在診斷和治療過程中有效控製成本。相反，符合保險索賠條件的被保險人可以在計算後直接預付住院押金（然後與(yu) 保險公司結算），解決(jue) 他的迫切需要。”她指出。在過去的五年裏，商湧科技通過理賠風險控製預操作係統，累計為(wei) 2.6萬(wan) 被保險人預付理賠資金，預付金額超過3億(yi) 元。

她說，為(wei) 了更廣泛地解決(jue) 索賠問題，不僅(jin) 需要提前快速到達，還需要為(wei) 被保險人提供有針對性的準確醫療服務，不僅(jin) 讓被保險人獲得更好的診斷和治療效果，而且讓保險公司減少額外的補償(chang) 壓力，讓保險索賠發揮更大的價(jia) 值。

北京大學經濟學院副教授賈若指出，過去兩(liang) 年商業(ye) 健康保險增長放緩，賠償(chang) 比例大幅增加。這不是短期波動，而是長期發展趨勢。因此，保險公司和保險技術平台應通過加快建立價(jia) 值醫療體(ti) 係AI科技賦能，更準確地估計患病體(ti) 的醫療費用，為(wei) 患者實施治療方案，取得更好的療效，創造雙贏局麵。

亞(ya) 洲艾社康創始人劉暢認為(wei) ，要構建真正的價(jia) 值醫療體(ti) 係，就必須建立貫穿被保險人用戶全生命周期的健康管理+精準診療體(ti) 係——一是積極推進預防，實現早期發現和及時準確治療，阻斷小風險進展為(wei) 大病；二是通過住院押金預付+最佳治療路徑+構建價(jia) 值醫療新入口的合理費用；三是為(wei) 患者出院後提供家庭康複管理方案，降低疾病複發、二次入院等風險；最後，通過數字化開放客戶的全生命周期服務流程，根據標準動態定製個(ge) 性化的數據管理方案。

雖然患者、醫院和保險公司的利益需求不同，但保險技術平台的最大價(jia) 值是提出創新的解決(jue) 方案，最終實現三方的雙贏局麵。邢靜強調理賠預付背後的風險控製前沿挑戰

許多保險用戶會(hui) 抱怨，雖然有保險，但理賠效率低，很難解決(jue) 急需看病的燃眉之急。

為(wei) 了解決(jue) 索賠困難的問題，近年來，許多保險技術平台致力於(yu) 推進索賠風險控製，創建索賠預付款服務，加快保險公司索賠到達的效率。

然而，在許多保險業(ye) 內(nei) 人士看來，預付款服務更加困難，對供應商的服務能力和財務實力有更高的要求。首先，如果預付款服務不能識別客戶過去的醫療風險，可能麵臨(lin) 保險公司拒絕賠償(chang) 的問題；其次，如果不能預測合理的治療費用，可能會(hui) 出現超額預付款問題，這兩(liang) 個(ge) 問題都會(hui) 導致預付款公司承擔損失。

邢靜告訴記者，憑借5年以上的大數據風險控製經驗，以及廣泛的醫療數據和索賠案例，尚勇科技開發了醫療費用控製模型，即在被保險人申請索賠預付款時，完成了以往醫療風險的判斷，有效控製了被保險人違反健康通知的拒絕風險。

基於(yu) 這種醫療費用控製模型，我們(men) 可以根據不同被保險人的情況、治療計劃、城市、醫院等維度預測相對合理的治療費用，然後結合保險條款製定的索賠金額計算預付款金額，以避免過度預付款的問題。她指出。這樣一項看似簡單的服務匯集了大數據分析、多模型係統建設、人工智能等技術授權成果。

此外，尚勇科技還開發了閉環在線支付鏈接，從(cong) 預付款到患者出院退款，即當被保險人出院結算治療費用時，如果實際醫療費用低於(yu) 預付款，相應的退款將返回保險技術平台賬戶，有效避免退款風險。

在一些業(ye) 內(nei) 人士看來，理賠風險控製、預付款服務等手段可以有效解決(jue) 理賠困難，但如果保險能夠主動參與(yu) 不同疾病的治療，就可以避免保險公司與(yu) 患者之間的各種糾紛。

在歐洲和美國，保險公司通常可以積極參與(yu) 許多疾病的標準化和科學的診斷和治療方案設置，以有效地控製自己的賠償(chang) 壓力，並為(wei) 被保險人提供準確的診斷和治療方案。然而，在中國，這種商業(ye) 模式尚未得到廣泛的發展，保險公司需要尋找創新的解決(jue) 方案。一家保險公司的索賠部門負責人向記者坦言。

價(jia) 值醫療之旅

越來越多的保險款案例之後，越來越多的保險技術平台意識到價(jia) 值醫療在優(you) 化保險預付款機製、創造更高效的診療服務領域的重要性。

一位保險科技平台負責人指出：這背後不是預付款金額的問題，而是保險預付款能否在更大程度上保護生命，保障患者健康。

記者了解到，越來越多的保險公司致力於(yu) 為(wei) 客戶提供更多樣化、更高效的醫療資源和診療服務，但兩(liang) 個(ge) 問題困擾著工作的穩步推進，一是國內(nei) 醫療資源相對稀缺，如何匹配合適的醫療資源，避免過度診療和不必要的資源浪費，仍然非常困難；二是醫療的專(zhuan) 業(ye) 性和複雜性，部分疾病的診斷和治療難以標準化，在保險理賠費用框架內(nei) 很難製定最佳治療方案。

邢靜告訴記者，在過去的兩(liang) 年裏，商湧科技一直在探索價(jia) 值醫療。一方麵，它與(yu) 國內(nei) 頂級醫療資源相連接，如在兒(er) 童血液病領域聚集了32位頂級醫療專(zhuan) 家；另一方麵，商湧科技促進了兩(liang) 種疾病治療的共識，共有60多名專(zhuan) 家參與(yu) ，然後根據醫療共識設計赛马会APP下载官网和服務。商業(ye) 健康保險與(yu) 醫療計劃的對接更加順暢，避免誤診造成的延誤和過度醫療造成的額外索賠費用。在此基礎上，對疾病進行全過程的精細管理，提醒被保險人在每個(ge) 重要節點應該做什麽(me) ，注意什麽(me) ，並通過專(zhuan) 家第二次谘詢和多學科谘詢為(wei) 他們(men) 提供疾病科學，幫助他們(men) 最大限度地獲得優(you) 化的治療方案。

我們(men) 發現，精細化管理對提高患者治療效果有很大的促進作用。比如歐美發達國家通過精細化管理，將白血病兒(er) 童的五年生存預期穩定在90%以上，但在中國，白血病兒(er) 童的五年生存預期約為(wei) 75%，主要來自全過程精細化管理。”她指出。目前，商湧科技與(yu) 多家保險公司開展價(jia) 值醫療合作，管理被保險人保單500多萬(wan) 份。

值得注意的是，精細的病程管理最終離不開數字技術和數字醫療。為(wei) 了提高上述能力，越來越多的保險技術平台正在積極開發疾病風險評分、藥物動力學模型、微表情識別等工具，對慢性病和風險因素進行持續監測、評估和綜合幹預管理，進一步加快疾病康複或降低疾病惡化（複發）的風險。

一些保險業(ye) 內(nei) 人士表示，在科技授權的支持下，保險業(ye) 一方麵需要將價(jia) 值醫療服務與(yu) 赛马会APP下载官网緊密結合，另一方麵需要通過科技授權幫助客戶解決(jue) 更多的醫療問題，帶來更好的治療效果。

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