醫保總額預付利弊引發爭議，關鍵是深化公立醫院改革

導讀：
一到年末，各地醫院醫保患者住院困難時有發生。醫院如何推諉醫保病人？醫院為(wei) 什麽(me) 要逃避醫療保險患者？醫院將原因歸因於(yu) 當前醫療保險實施的總預付款製度——社會(hui) 保障部門每年按照一定的規定向醫院分配醫療保險報銷金額。一旦金額用完，醫院將支付超支部分。

總預付製度的初衷是鼓勵醫院控製成本，減少醫療費用的不合理增長。但在實際實施中，醫院往往采取少收患者等措施，最終損害被保險人的利益。

醫療保險支付方式改革是下一步醫療改革的首要任務。在總控製的大框架內(nei) ，探索疾病支付和疾病診斷的分組支付(DRGs)支付方式是當前醫療保險支付製度改革的核心內(nei) 容。

三醫聯動，醫保先行.0版的總預付款製度也受到了醫療改革主管部門的高度期待。然而，目前公立醫院改革還沒有取得根本進展，僅(jin) 依靠醫療保險支付方式改革的個(ge) 人突進顯然難以動搖醫療行業(ye) 現有的利益模式。

總預付是一把雙刃劍

在實施總預付款之前，醫療保險的主要支付方式是按服務項目支付，但不能限製醫院的醫療行為(wei) ，醫療費用難以控製。

自2011年以來，人力資源和社會(hui) 保障部（以下簡稱人力資源和社會(hui) 保障部）鼓勵地方政府探索總預付款方式。十二五期間，提出在全國範圍內(nei) 實施總預付款和疾病支付，加強醫療保險對醫療行為(wei) 的激勵和約束。

目前，我國大部分地區的醫療保險實行服務項目支付與(yu) 總預付相結合的支付方式。總預付款是一把雙刃劍，不僅(jin) 有效控製了醫療費用，而且導致了醫院的反彈。

有政策，有對策。近年來，地方醫療保險部門密集發布文件，禁止醫院拒絕醫療保險患者。雖然情況有所改善，但根本問題尚未解決(jue) 。

醫療機構和醫療保險在部門遊戲中，首先損害的是患者的利益，他們(men) 要麽(me) 沒有得到應有的醫療服務，要麽(me) 不得不支付更多的醫療費用；其次，醫生，醫院領導將總金額分解到部門，一旦部門超過標準，醫生將承擔扣除獎金的風險。

在這種情況下，醫院和醫生自然會(hui) 推卸危重和高成本患者的責任，並將責任推給醫療保險部門。醫療保險部門也因簡單粗放的總預付款而受到批評。

由於(yu) 醫療保險金額有限，許多醫院都有不同程度的推諉。例如，一些醫院有不成文的規定，醫療保險患者必須預訂住院，設定醫療保險患者的費用上限、住院天數上限等，一旦患者達到上限，就會(hui) 被建議出院。因此，一些危重患者無法得到應有的治療，患者的權益難以保護。

清華大學醫院管理研究所教授楊燕綏表示，總預付製改革的初衷是迫使醫院改革。醫院必須加強精細管理，降低內(nei) 部管理成本和損失。事實上，醫院繼續遵循廣泛的管理理念，在拒絕醫療保險患者的同時喊出委屈，最終損害利益的是等待治療的無辜患者。

智能升級總預付

總預付製度的弊端逐漸顯現，醫保支付方式的改革迫在眉睫。

今年6月29日，人力資源和社會(hui) 保障部發布文件，建議將支付方式改革放在醫療改革的突出位置，發揮支付方式在規範醫療服務行為(wei) 、控製醫療費用不合理增長方麵的作用。

楊燕綏表示，醫療保險管理機構控製醫療保險基金總額沒有錯。畢竟，按照收定支原則征收的醫療保險基金有限，不能滿足醫療機構報銷全部醫療費用的要求。但是，如果沒有科學合理的基本計算支持和有序的獎懲機製，總量控製將降級為(wei) 管理部門簡單粗糙的一刀切。

從(cong) 表麵上看，醫療保險支付方式的轉變是醫療保險管理部門的選擇，但其背後與(yu) 整個(ge) 醫療保險管理體(ti) 係的精細化和專(zhuan) 業(ye) 化改革密切相關(guan) 。

中國社會(hui) 科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，總預付款成為(wei) 政府部門首選的醫療支付方式的主要原因是醫療保險機構專(zhuan) 業(ye) 水平不夠，無法實施類似的支付方式DRGs精致的付費方式。

‘收支’隻能是醫療保險內(nei) 部的工作原則，而不是外部手段。醫療保險管理機構不能將資金不平衡的風險轉移給醫院，必須盡快建立一套完整的精細管理機製，包括指導資源配置、協議定價(jia) 機製、合理補償(chang) 利益相關(guan) 者。楊燕綏說。

智能審計是醫療保險管理部門從(cong) 管理基金向建設機製轉變的一項重要措施。人力資源和社會(hui) 保障部要求當地醫療保險管理機構今年推出所有智能審計係統。醫療保險部門通過智能係統進入醫生工作站，通過與(yu) 醫院醫療數據的對接，實現疾病支付，甚至更先進DRGs方式。

大數據下的金華支付模式

浙江杭州、金華等地在醫療保險支付方式改革方麵的探索，為(wei) 全國新的支付方式積累了經驗。

2014年2月，浙江省金華市人力資源和社會(hui) 保障局與(yu) 海虹控股下屬的中國公共網絡簽署了建設智能醫療保險審計平台的協議，對指定醫療機構每月發生的費用的費用。同年12月，增加了診所審計和醫療質量評價(jia) 輔助分析模塊。

經過兩(liang) 年多的運行，金華的智能審計係統積累了大量的醫療數據。在大數據的基礎上，金華分為(wei) 594個(ge) 疾病組，實現了醫療保險的支付方式DRGs改變方式。

金華市一位社保官員們(men) 說，無論采用哪種新的支付方式，都必須堅持總額控製。在他看來，醫療保險支付方式的改革是在總預付款的前提下，找到醫院和醫療保險部門可以接受、更科學、更合理的支付方式。他經常不得不告訴醫療機構醫療保險基金的有限性。例如，我一年隻能收到5億(yi) 美元。如果醫院的支出是6億(yi) 美元，那麽(me) 1億(yi) 美元真的很難支付。醫院院長明白了這個(ge) 道理後，就有了主動控費的動力。”

官員說，控製費用不是降低費用，而是減少不必要的費用，以鼓勵醫療機構積極抑製過度醫療和合理控製成本。如果醫院的費用不超過預算，社會(hui) 保障部門將按預算支付剩餘(yu) 部分作為(wei) 獎勵。

關(guan) 鍵是深化公立醫院改革

楊燕綏說，無論是按病種付費還是按病種付費，DRGs，所有這些都需要基於(yu) 智能審計和醫療大數據。在過去的一兩(liang) 年裏，一些地區的醫療保險機構通過智能審計係統積累了數據DRGs但準，但醫療保險預付值(pps)最終能否實現的關(guan) 鍵在於(yu) 該標準能否得到醫院的認可。

11月6日，廣東(dong) 省人民醫院副院長袁向東(dong) 在清華大學醫療服務治理研究中心舉(ju) 辦的醫療/醫療保險大數據及醫療保險支付與(yu) 醫院發展論壇上坦言，DRGs最大的挑戰是數據的準確性。

例如說：例如闌尾炎，也可以稱為(wei) 創口性化膿性腹膜炎，兩(liang) 者之間的支付相差超過1000英鎊。如果醫院病例主頁反饋信息不準確，如何形成數據，評估醫療服務質量和績效，合理支付醫療保險？

朱恒鵬表示，醫療保險支付方式隻是一種價(jia) 格機製，不能高估醫療保險支付方式改革在醫療改革中的作用。關(guan) 鍵是繼續推進公立醫院改革。

目前的情況是，無論醫療保險采用何種支付方式，公立醫院的反應都是相似的。因此，目前醫療改革的核心是讓公立醫院競爭(zheng) ，讓醫生流動，使價(jia) 格機製發揮作用。朱恒鵬說。

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