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一、介紹《中國醫療保險》雜誌

《中國醫療保險》雜誌是由國家醫療保障局、中國醫療保險研究協會(hui) 主辦的醫療保險專(zhuan) 業(ye) 媒體(ti) 單位。多年來，圍繞醫療保障和醫療衛生體(ti) 製改革中心的整體(ti) 發展，建立了三醫療聯動研究和宣傳(chuan) 平台，準確幫助國家醫療保險的發展，樹立了良好的社會(hui) 形象。

《中國醫療保險》雜誌（月刊）是目前唯一的國家醫療保險專(zhuan) 業(ye) 學術期刊。自2008年成立並公開發行以來，每期發行量超過8.5萬(wan) 冊(ce) ，是首都發行量最大、讀者最廣泛的專(zhuan) 業(ye) 學術期刊之一。

同時，雜誌新媒體(ti) 平台以中國醫療保險微信公眾(zhong) 為(wei) 核心新媒體(ti) 矩陣，開放學習(xi) 力量，同時運營微博、小程序矩陣、抖音等，與(yu) 數十個(ge) 媒體(ti) 平台建立合作，覆蓋醫療、醫療保險、醫療相關(guan) 行業(ye) 專(zhuan) 業(ye) 人士，成為(wei) 醫療保險領域的領先媒體(ti) 平台，在國家醫療保險局的指導下，最新的醫療保險政策權威深入解讀，引領公眾(zhong) 輿論積極發言。

二、中國醫保網介紹

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三、中國醫療保險網最新發布

2021年1月12日，中國醫療保險網發布了《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，以下是中國醫療保險網發布的全文。

國家醫療保障局令

第3號

2020年12月24日第二次局務會(hui) 議審議通過了《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，現公布，自2021年2月1日起生效。

主任：胡靜林

2020年12月30日

零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法

第一章 總則

第一條
根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》、《中華人民共和國基本醫療衛生健康促進法》、《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，製定本辦法，以加強和規範零售藥店醫療保障的定點管理，提高醫療保障基金的使用效率，更好地保護被保險人的權益。

第二條
零售藥店醫療保障指定管理應堅持以人民健康為(wei) 中心，遵循基本保障、公平公正、權責明確、動態平衡的原則，加強醫療保障的精細管理，充分發揮零售藥店的市場活力，為(wei) 被保險人提供適當的藥品服務。

第三條
醫療保障行政部門負責製定零售藥店指定管理政策，在指定申請、專(zhuan) 業(ye) 評估、談判、協議訂立、協議履行、協議終止等環節監督醫療保障機構（以下簡稱機構）和指定零售藥店。代理機構負責確定指定的零售藥店，並與(yu) 指定的零售藥店簽訂醫療安全服務協議（以下簡稱醫療保險協議），提供代理服務，開展醫療保險協議的管理和評估。指定零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guan) 政策，並按照規定向被保險人提供藥品服務。

第二章 定點零售藥店的確定

第四條 根據公共衛生需求、管理服務需求、醫療保障基金收支、被保險人用藥需求，協調區醫療保障行政部門確定協調區指定零售藥店的資源配置。

第五條 取得藥品經營許可證並符合下列條件的零售藥店，均可申請定點醫療保障：

(一)注冊(ce) 地址正式運營至少3個(ge) 月；

（2）至少有一名藥師取得執業(ye) 藥師資格證書(shu) 或具有藥學、臨(lin) 床藥學、中藥專(zhuan) 業(ye) 技術資格證書(shu) ，並在零售藥店注冊(ce) 。藥師必須在合同期內(nei) 簽訂勞動合同一年以上；

（3）至少有兩(liang) 名專(zhuan) 職（兼職）醫療保險管理人員熟悉醫療保險法律法規和相關(guan) 製度，負責醫療保險費用的管理，並在合同期內(nei) 簽訂一年以上的勞動合同；

(四)按照藥品經營質量管理規範的要求，開展藥品分類分區管理，並對所售藥品設立明確的醫療保險用藥標識；

（5）具有符合醫療保險協議管理要求的醫療保險藥品管理製度、財務管理製度、醫療保險人員管理製度、統計信息管理製度和醫療保險費用結算製度；

（6）具有符合醫療保險協議管理要求的信息係統技術和接口標準，實現與(yu) 醫療保險信息係統的有效對接，為(wei) 被保險人提供直接在線結算，建立醫療保險藥品等基本數據庫，按規定使用國家統一的醫療保險代碼；

(七)符合省級以上醫療保障行政部門規定的法律、法規和其他條件。

第六條 零售藥店向統籌區域經辦機構醫療保障指定申請，至少提供以下材料：

(一)定點零售藥店申請表；

(二)藥品營業(ye) 執照、營業(ye) 執照、法定代表人、主要負責人或者實際控製人身份證複印件；

（3）執業(ye) 藥師資格證書(shu) 或藥學技術人員及其勞動合同複印件；

(四)醫保專(zhuan) 業(ye) (兼)職管理人員勞動合同複印件；

(五)與(yu) 醫療保障政策對應的內(nei) 部管理製度和財務製度文本；

(六)與(yu) 醫療保險相關(guan) 的信息係統相關(guan) 材料；

(七)納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；

(八)省級醫療保障行政部門按照有關(guan) 規定提供的其他材料。

第七條 零售藥店提出指定申請，協調區域機構應立即受理。申請材料內(nei) 容不完整的，機構應當自收到材料之日起5個(ge) 工作日內(nei) 通知零售藥店補充。

第八條
協調區域機構應當組織評估小組或者委托符合規定的第三方機構以書(shu) 麵、現場等形式進行評估。評估小組成員由醫療安全、醫療衛生、財務管理、信息技術等專(zhuan) 業(ye) 人員組成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個(ge) 月，零售藥店補充材料的時間不計入評估期。評估內(nei) 容包括：

(一)核實藥品營業(ye) 執照、營業(ye) 執照、法定代表人、企業(ye) 負責人或實際控製人身份證；

（2）檢查執業(ye) 藥師資格證書(shu) 或藥學技術人員資格證書(shu) 和勞動合同；

(三)檢查醫保專(zhuan) (兼)職管理人員的勞動合同；

(四)核實與(yu) 醫療保障政策對應的內(nei) 部管理製度和財務製度；

(5）檢查與(yu) 醫療保險相關(guan) 的信息係統是否具備直接網絡結算的條件；

(六)檢查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。協調區域機構應當將評估結果報同級醫療安全行政部門備案。評估合格的，應當列入擬簽訂醫療保險協議的零售藥店名單，並向公眾(zhong) 公布。評估不合格的，應當告知其原因，並提出整改建議。自結果通知送達之日起，整改後3個(ge) 月可再次組織評估。評估仍不合格的，一年內(nei) 不得再申請。

根據實際情況，省級醫療保障行政部門可以製定具體(ti) 的評價(jia) 細則。

第九條
協調區域代理機構與(yu) 評估合格的零售藥店協商達成協議的，雙方自願簽訂醫療保險協議。原則上，市級以上協調區域代理機構與(yu) 零售藥店簽訂醫療保險協議，並向同級醫療安全行政部門備案。醫療保險協議應明確雙方的權利、義(yi) 務和責任。簽訂醫療保險協議的雙方應嚴(yan) 格執行醫療保險協議。醫療保險協議的期限一般為(wei) 1年。

第十條 協調區域經辦機構向社會(hui) 公布簽訂醫療保險協議的指定零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條 有下列情形之一的零售藥店，不予受理定點申請：

(一)未依法履行政處罰責任的；

(二)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起不滿3年的；

(三)因違法違規解除醫療保險協議不滿三年或者三年但未完全履行政處罰法律責任的；

(四)因嚴(yan) 重違反醫療保險協議而終止醫療保險協議不滿一年或者一年但未完全履行違約責任的；

(五)法定代表人、企業(ye) 負責人或者實際控製人因嚴(yan) 重違法違規導致原定點零售藥店終止醫療保險協議不滿5年的；

(六)法定代表人、企業(ye) 負責人或者實際控製人列入失信人名單；

(七)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章 指定零售藥店經營管理

第十二條 指定的零售藥店有權在為(wei) 被保險人提供藥品服務後獲得醫療保險結算費，監督機構的績效，並對完善醫療保障政策提出意見和建議。

第十三條
指定的零售藥店應當為(wei) 被保險人提供藥品谘詢、藥品安全、醫療保險藥品銷售、醫療保險費用結算等服務。符合規定條件的指定零售藥店可以申請納入門診慢性病和特殊疾病的指定機構，相關(guan) 規定由協調區醫療安全部門製定。

經辦機構不支付的費用、按照醫療保險協議扣除的定點零售藥店的質量保證金和違約金，定點零售藥店不得作為(wei) 醫療保險欠款處理。

第十四條 指定的零售藥店應當嚴(yan) 格執行醫療保險支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平台上購買(mai) 藥品，實記錄進、銷、存情況。

第十五條 指定零售藥店應當按照公平、合理、誠實、信用、價(jia) 格一致的原則製定價(jia) 格，遵守醫療安全行政部門製定的藥品價(jia) 格政策。

第十六條
指定的零售藥店應當在醫療保險目錄中險目錄中銷售處方藥，藥師應當，簽字後調整藥品。外部處方必須由指定醫療機構的醫生簽字。指定的零售藥店可以通過指定醫療機構開具的電子外部處方銷售藥品。

第十七條 指定的零售藥店應當組織醫療保險管理人員參加由醫療保險行政部門或者機構組織的宣傳(chuan) 培訓。

指定零售藥店應當組織對醫療保障基金相關(guan) 製度和政策的培訓，定期檢查醫療保障基金的使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為(wei) 。

第十八條 指定零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的指定零售藥店標誌。

第十九條
指定零售藥店應按要求及時、如實地將被保險人購買(mai) 藥品的品種、規格、價(jia) 格和費用信息上傳(chuan) 到協調區域代理機構，定期向代理機構報告醫療保險目錄中藥品的進、銷、存數據，並對其真實性負責。

第二十條 指定零售藥店應當配合機構開展醫療保險費用審計、審計檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按照規定提供有關(guan) 材料。

第二十一條
指定零售藥店提供藥品服務時，應當核對被保險人的有效身份證明，確保人證一致。在特殊情況下為(wei) 他人購買(mai) 藥品的，應當出示本人和被保險人的身份證。為(wei) 被保險人提供醫療保險藥品費用直接結算文件及相關(guan) 資料，被保險人或者藥品購買(mai) 人應當在藥品購買(mai) 清單上簽字確認。處方用戶與(yu) 被保險人的身份是否一致。

第二十二條 指定零售藥店應將被保險人醫療保險目錄中的藥品配方和藥品采購清單保存2年，供醫療保障部門核實。

第二十三條
指定零售藥店應做好與(yu) 醫療保險相關(guan) 的信息係統安全保障工作，遵守數據安全相關(guan) 製度，保護被保險人的隱私。指定零售藥店重新安裝信息係統時，應保持信息係統技術接口標準與(yu) 醫療保險信息係統的有效對接，並及時、全麵、準確地將醫療保險結算和審計所需的相關(guan) 數據傳(chuan) 輸給醫療保險信息係統。

第四章 管理服務

第二十四條 代理機構有權掌握指定零售藥店的經營管理，從(cong) 指定零售藥店獲取醫療保險費用檢查、績效考核、財務會(hui) 計所需的信息和數據。

第二十五條
代理機構應完善指定申請、組織評估、協議簽署、協議履行、協議變更和終止的流程管理，製定代理程序，為(wei) 指定零售藥店和被保險人提供優(you) 質高效的代理服務。

第二十六條 機構應當對指定零售藥店的醫療保障政策、管理製度、支付政策和操作流程進行宣傳(chuan) 和培訓，並提供醫療保障谘詢和查詢服務。

第二十七條 機構應當落實醫療保險支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十八條
機構應當建立健全的內(nei) 部控製製度，明確指定零售藥店醫療保險費用的審計、結算、分配、審計等崗位責任和風險防控機製。完善重大醫療保險藥品費用集體(ti) 決(jue) 策製度。

第二十九條
經辦機構應當加強醫療保障基金的支出管理，通過智能審計、實時監控、現場檢查等方式及時審計醫療保險藥品費用。定期、不定期對指定零售藥店進行檢查和審計，並按照醫療保險協議及時、全額地向指定零售藥店分配醫療保險費用。原則上，醫療保險費用應在指定零售藥店申報後30個(ge) 工作日內(nei) 分配。

第三十條 經審查核實的非法醫療保險費用，經辦機構不予支付。

第三十一條 經辦機構應當依法支付被保險人在指定零售藥店發生的藥品費用。

被保險人應憑其有效身份證在指定的零售藥店購買(mai) 藥品。不得向他人出租（借）其有效身份證明，也不得獲得醫療保障基金。醫療保障基金不支付非指定零售藥店發生的藥品費用。

第三十二條
機構向社會(hui) 披露醫療保險信息係統的數據集和接口標準。指定的零售藥店獨立選擇與(yu) 醫療保險對接的相關(guan) 信息係統的運行和維護供應商。機構不得以任何名義(yi) 收取任何費用和指定的供應商。

第三十三條 代理機構應遵守數據安全相關(guan) 製度，保護被保險人的隱私，確保醫療保障基金的安全。

第三十四條
經辦機構或其委托的第三方機構對指定零售藥店進行績效考核，建立動態管理機製。考核結果與(yu) 年終結算、質量保證金退還、醫療保險協議續簽有關(guan) 。績效考核辦法由國家醫療安全部門製定，省級醫療安全部門可以製定具體(ti) 的考核規則，經辦機構負責組織實施。

第三十五條 經辦機構發現指定零售藥店違反醫療保險協議的，可以按照醫療保險協議采取以下措施：

(一)采訪法定代表人、主要負責人或實際控製人；

(二)暫停結算，不支付或追回已支付的醫療保險費用；

(三)要求定點零售藥店按照醫療保險協議支付違約金；

(四)暫停或終止醫療保險協議。

第三十六條 違反醫療保險協議的，指定零售藥店有權要求糾正或者請求醫療保障行政部門協調整改，或者依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反醫療保險協議的，可以根據情況采取以下措施：采訪主要負責人，限期整改，通知批評，依照法律、法規處罰有關(guan) 責任人員。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反有關(guan) 法律、法規的，依法處理。

第五章 指定零售藥店的動態管理

第三十七條
指定零售藥店名稱、法定代表人、企業(ye) 負責人、實際控製人、注冊(ce) 地址、藥品經營範圍等重要信息變更的，應當自有關(guan) 部門批準之日起30個(ge) 工作日內(nei) 向協調區域機構申請變更，其他一般信息變更應當及時書(shu) 麵通知。

第三十八條
續簽由指定零售藥店在醫療保險協議期滿前3個(ge) 月向經辦機構申請或由經辦機構統一組織。協商代理機構和指定零售藥店協商醫療保險協議的續簽，雙方根據醫療保險協議的履行和績效考核決(jue) 定是否續簽。協商一致的，可以續簽醫療保險協議；未達成協議的，終止醫療保險協議。

第三十九條
暫停醫療保險協議是指機構和指定零售藥店暫停醫療保險協議的履行，暫停期間發生的醫療保險費用不予結算。暫停期結束，不超過醫療保險協議有效期的，可以繼續履行醫療保險協議；超過醫療保險協議有效期的，終止醫療保險協議。

指定零售藥店可以申請暫停醫療保險協議。經辦機構同意，可以暫停醫療保險協議，但原則上暫停時間不得超過180天。指定零售藥店在醫療保險協議暫停180天以上未申請繼續履行醫療保險協議的，原則上自動終止醫療保險協議。指定零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應當暫停醫療保險協議：

(一)根據日常檢查和績效考核，發現醫療保障基金安全和被保險人權益可能存在重大風險；

(二)未按規定向醫療保障行政部門和機構提供相關(guan) 數據或者不真實數據的；

(三)按照醫療保險協議中止醫療保險協議的；

(四)法律、法規、規章規定應當暫停的其他情形。

第四十條
醫療保險協議終止是指機構與(yu) 指定零售藥店之間的醫療保險協議終止，協議關(guan) 係不再存在，醫療保險協議終止後產(chan) 生的醫療費用不再結算。指定零售藥店有下列情形之一的，機構應當終止醫療保險協議，並向社會(hui) 公布終止醫療保險協議的零售藥店名單：

(一)在醫療保險協議有效期內(nei) ，中止醫療保險協議或中止醫療保險協議期間未按要求整改或整改不到位的；

(二)重大藥品質量安全事件；

(三)以弄虛作假等不正當手段申請取得的；

(四)以偽(wei) 造、變造醫保藥品進、銷、存票據及賬目、偽(wei) 造處方或者參保人員費用清單等方式騙取醫保基金的；

(五)將非醫療保險藥品或者其他商品串換成醫療保險藥品，轉售醫療保險藥品或者取得醫療保險基金的；

(六)結算非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或者其他機構的醫保費用；

(七)將醫療保險結算設備轉結算設備，改變使用場地的；

(八)情節惡劣的，拒絕、阻撓或者不配合經辦機構進行智能審核、績效考核；

(九)發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

（10）醫療安全行政部門或有關(guan) 執法機構在行政執法中發現指定零售藥店存在重大違法行為(wei) ，可能給醫療安全基金造成重大損失；

(十一)藥品經營許可證或者營業(ye) 執照被吊銷注銷的；

(十二)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決(jue) 定的；

(十三)法定代表人、企業(ye) 負責人或者實際控製人不能履行醫療保險協議或者違法失信的；

（14）因指定零售藥店連鎖經營企業(ye) 總部法定代表人、企業(ye) 負責人或者實際控製人違反規定，解除醫療保險協議的，同一法定代表人、企業(ye) 負責人或者實際控製人的其他分支零售藥店同時解除醫療保險協議；

(十五)指定零售藥店主動提出解除醫療保險協議並經機構同意的；

(十六)協議應當按照醫療保險協議終止的；

(十七)法律、法規和規章規定的其他情形。

第四十一條
指定零售藥店主動提出暫停醫療保險協議、終止醫療保險協議或者不續簽的，應當提前三個(ge) 月向經辦機構提出申請。地級以上統籌區經辦機構和指定零售藥店暫停或者終止醫療保險協議，其他統籌區醫療保險協議也暫停或者終止。

第四十二條
指定零售藥店與(yu) 協調區域機構就醫療保險協議簽訂、履行、變更、終止發生爭(zheng) 議的，可以協商解決(jue) 或者請求同級醫療保險行政部門協調處理，也可以提起行政複議或者行政訴訟。

第六章 監督定點零售藥店

第四十三條
醫療保障行政部門監督指定申請、申請受理、專(zhuan) 業(ye) 評估、協議訂立、協議履行和終止，指導和監督機構內(nei) 部控製度建設、醫療保險費用審查和分配。

醫療保障行政部門應當依照法律、法規的規定，通過現場檢查、抽查、智能監控、大數據分析，監督指定零售藥店醫療保險協議的履行、醫療保障基金的使用和藥品服務。

第四十四條
醫療安全行政部門和機構應當拓寬監督渠道，創新監督模式，通過滿意度調查、第三方評價(jia) 、聘請社會(hui) 監督員等方式對指定零售藥店進行社會(hui) 監督，暢通投訴渠道，及時發現問題並處理。

第四十五條 醫療保障行政部門發現指定零售藥店違約的，應當責令經辦機構按照醫療保險協議處理。指定零售藥店違反法律、法規的，依法處理。

第四十六條 經辦機構發現違約的，應當按照醫療保險協議及時處理。

中止或者解除醫療保險協議保險協議時，應當及時向同級醫療保障行政部門報告。

醫療保障行政部門發現指定零售藥店違約的，責令經辦機構按照醫療保險協議處理，經辦機構按照協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法行為(wei) 時，認為(wei) 機構移交有關(guan) 違法線索事實不清楚的，可以組織補充調查或者要求機構補充材料。

第七章 附則

第四十七條 職工基本醫療保險、城鄉(xiang) 居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民重病保險等醫療保障指定管理按照本辦法執行。

第四十八條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權、實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦機構的主體(ti) 。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定的藥品零售企業(ye) 。

指定零售藥店是指自願與(yu) 統籌區域機構簽訂醫療保險協議，為(wei) 被保險人提供藥品服務的實體(ti) 零售藥店。

醫療保險協議是指經辦機構與(yu) 零售藥店協商協商簽訂的協議，用於(yu) 規範雙方的權利、義(yi) 務和責任。

第四十九條
國務院醫療保障行政部門製定並定期修訂醫療保險協議模式，國家醫療保障機構製定經辦程序，指導地方政府加強和完善協議管理。在此基礎上，市級以上醫療保障行政部門和經辦機構可以根據實際情況製定本地區的協議模式和經辦程序。協議的內(nei) 容應當根據法律、法規、規章製度和醫療保障政策的調整和變行一致。醫療安全行政部門調整醫療保險協議內(nei) 容時，應當征求有關(guan) 指定零售藥店的意見。

第五十條 自2021年2月1日起，國務院醫療保障行政部門負責解釋本辦法。

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