3個真實理賠案例，法院怎麽判？

好多人谘詢過大家這種情況：“是我xx病，買(mai) 保險時未告之保險企業(ye) ，之後被拒保嗎？”

的確，往年的《保險理賠年報》上都提及：拒保基本上都是因為(wei) “未如實告知”所導致的。但在現實生活中，取得賠付的人還比比皆是。

今日，咱們(men) 就根據真實法院判決(jue) 書(shu) 實例，就為(wei) 大家分析這種情況，具體(ti) 內(nei) 容如下所示：

• 究竟怎樣才算“未如實告知”？
• 未告之事宜與保險理賠相關，能賠嗎？
• 未告之事宜與保險理賠不相幹，就可賠？
• 譜藍君總結

如今所有人身旁都是有好多個(ge) 賣保險的親(qin) 朋好友，代理人激情推銷產(chan) 品，時常會(hui) 讓人感到，保險想購買(mai) 就可以買(mai) 。而客觀事實，並非如此。

由於(yu) 購買(mai) 保險，保險企業(ye) 能讓我們(men) 填健康告知問卷調查，對咱們(men) 進行審查。假如未填寫(xie) ，便會(hui) 為(wei) 日後賠付造成隱患。

1、健康告知究竟怎麽(me) 填？

舉(ju) 例說明，要是自己有乙肝小三陽，買(mai) 保險時應不必告之？

其實不是很難，假如健康告知問到，就需要積極告知保險企業(ye) ，開展核賠。如果沒有問，那就能直接購買(mai) 保險。

那也是健康告知的基本原則：“有問就答，不談不答”。

這種行為(wei) 的法律規定是，《<保險法>司法解釋二》第6條：被保險人的告知義(yi) 務，僅(jin) 限於(yu) 保險企業(ye) 了解的範疇與(yu) 內(nei) 容。

不過對於(yu) 大部分人來說，填對健康告知並不是輕鬆的事。以完美人生守護2021為(wei) 例子：

能夠看見，健康告知難題諸多，密麻麻，不缺醫藥學專(zhuan) 業(ye) 名詞。平常人看著也費勁，更不用說回應了。

問題來了，不小心有疏忽，並沒有填寫(xie) 健康告知，會(hui) 影響到賠付嗎？

2、未如實告知，危害賠付嗎？

關(guan) 於(yu) 這個(ge) 問題，《保險法》第16條第2條規定：

被保險人有意或因為(wei) 過失未如實告知，足夠危害保險企業(ye) 是不是確定保險投保，或提升保費，保險企業(ye) 有權利終止合同。

換句話說，未如實告知兩(liang) 種情況：

• 危害保險投保結果，保險企業有權利終止合同；
• 不受影響保險投保結果，一般不會終止合同。

下邊各自來說：

狀況1：危害保險投保結果

危害保險投保結果是指：被保險人並沒有告之的事宜，也會(hui) 導致保險加保/推遲/以外/拒賠等。

以“除外”為(wei) 例子，是指對某個(ge) 位置及相關(guan) 病症免除責任，出現了問題不賠。

那樣，該怎樣辨別是不是危害保險投保？

實際上根據線上產(chan) 品的智能核保，就能獲得大概分辨。

例如小A購買(mai) 保險尊享e生2021，查詢智能核保發覺，乙肝小三陽病曆，能被以外肝膽疾病的保障。

如果他不告之，就會(hui) 影響保險投保結果，保險公司就有權利終止合同，回絕賠付。

狀況2：不受影響保險投保結果

例如小B有子宮肌瘤病曆，而安全e生保長期醫療智能核保表明，患過子宮瘤，早已手術治療痊愈超出大半年，並且沒有病發症，能正常保險投保。

那樣，就算小B並沒有告之，由於(yu) 不受影響保險投保結果，因此保險企業(ye) 一般也不會(hui) 終止合同。但對於(yu) 能不能賠付，主導權就掌握著了保險企業(ye) 手上。

當心駛得萬(wan) 年船，無論如何，都應填寫(xie) 健康告知。

一些朋友還有這樣一種疑惑：購買(mai) 保險未告之乳腺結節，以後患乳癌，賠嗎？

換句話說，未告之事宜和保險理賠相關(guan) ，危害賠付嗎？大家找到一些真實故事，給大家剖析。

1、有意未如實告知

[（2017）新40民終161號]

• 購買保險：2012年5月2日，王某購買保險某重疾險，保險金額8萬餘元。
• 保險理賠：2013年4月，王某診斷“糖尿病”，申請理賠，保險企業拒保。
• 裁定：人民法院審理後，適用拒保。

原先，保險企業(ye) 查出來王某購買(mai) 保險前，已因“漫性腎功能衰竭”住院治療，且出院之後15天即購買(mai) 保險，主觀惡意顯著。

依據《保險法》第16條第4款：被保險人有意不如實告知，保險企業(ye) 不賠並且不退回保險費用。人民法院經一審、二審，均適用拒保，判詞如下所示：

從(cong) 王某好幾份住院記錄表明，它在身患“腎功能衰竭”後瞞報購買(mai) 保險，足夠危害保險企業(ye) 的保險投保確定，存有感性的有意，組成未如實告知。

核賠教師告誡我們(men) ，在具體(ti) 賠付中被認定有意未告之的，一般是此案這種曾住院、剛出院就購買(mai) 保險、已經醫治中等水平狀況。

而且，隻需被認定有意，不管與(yu) 保險理賠安全事故是不是有關(guan) 係，保險企業(ye) 都能夠拒保。

2、過失未如實告知

[（2015）通中商終字第0645號]

購買(mai) 保險：2017年5月9日，李某購買(mai) 保險某重疾險，保險金額29萬(wan) 餘(yu) 元。

保險理賠：2019年4月，李某診斷“左肺原位癌”申請理賠，保險企業(ye) 拒保。

裁定：人民法院審理後，適用拒保。

保險企業(ye) 拒保的主要原因，是查出來李某購買(mai) 保險前曾經有數次因肺部不適就診，且數次CT紀錄為(wei) “左肺上葉磨玻璃結節影”（即肺部結節），購買(mai) 保險未告之。

人民法院審查後推論，她對於(yu) 肺部症狀的了解未高度重視，存有過失。

依據《保險法》第16條第6款：保人因過失未如實告知，對保險事件的發生有嚴(yan) 重危害的，保險企業(ye) 不賠，但退回保險費用。

經審理，李某未告之的肺部結節，與(yu) 保險理賠的肝癌有重要關(guan) 係，判保險企業(ye) 拒保。

以上2個(ge) 實例，全是未告之事宜，與(yu) 保險理賠相關(guan) 的現象。那麽(me) 如果和保險理賠不相幹，能賠嗎？

剛剛的問題就是，未告之乳腺結節，之後得乳癌不賠。那麽(me) 如果未告之乳腺結節，以後患上直腸癌，能賠呢？

大家在法院公開網上，見到這個(ge) 案子：

[（2015）東(dong) 中法民二終字第1125號]

購買(mai) 保險：2011年11月12日，馮(feng) 某購買(mai) 保險某醫療保險，保險金額8萬(wan) 餘(yu) 元。

保險理賠：2013年7月25日，馮(feng) 某診斷“腦動脈瘤”並進行手術治療，申請理賠未果。

裁定：人民法院經核實，判保險企業(ye) 拒保。

原先，馮(feng) 某在承保前5年已經被確診為(wei) 2級冠心病，購買(mai) 保險未告之。但這款醫療保險，針對2級冠心病的顧客，是拒賠的。

通過2次審理，人民法院因為(wei) 從(cong) 醫院門診調研獲得：冠心病與(yu) 腦動脈瘤無直接因果關(guan) 係，但仍然覺得馮(feng) 某未如實告知，適用保險企業(ye) 拒保。

因此，我們(men) 向多名核賠老師谘詢，獲得這倆(lia) 見解：

1、有意or過失，無法定義(yi)

以此案舉(ju) 例，馮(feng) 某未告之2級冠心病，有可能是有意，也有可能是過失，這也是無法定義(yi) 的。

但是由於(yu) 對核賠結果有所影響，就可能被拒保。

2、未告之與(yu) 保險理賠是不是相關(guan) ，無法結論

以大家查到的其他幾個(ge) 案子為(wei) 例子，同樣是未告之甲狀腺腫，保險理賠甲狀腺癌症：

案子A：A經審理，甲狀腺腫與(yu) 甲癌有緊密相關(guan) ，判拒保。

案子B：B人民法院卻表示，甲狀腺腫即便發展趨勢數十年，都不就會(hui) 造成甲狀腺癌症，二者無直接的關(guan) 係，被判賠。

能夠看見，即使是同一種狀況，賠付結論也有可能不一樣。

根據今日的本文，希望能夠幫助到大夥(huo) 兒(er) 意識到了“如實告知”的必要性。

我們(men) 應該確立，買(mai) 保險是買(mai) 放心，千萬(wan) 別懷著“賭鬼心理狀態”，屬實搞好健康告知才算是比較靠譜的。

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