保險公司拒賠背後的真相

談起保險，很多小夥(huo) 伴對它印像並不是很好。在很多人看來，保險企業(ye) 總是喜歡以各種理由拒保，真是能不賠也不賠，也有人吐槽保險企業(ye) 有兩(liang) 個(ge) 不賠：也不賠，這也不賠。

客觀事實是這樣的嗎？保險企業(ye) 為(wei) 什麽(me) 喜愛拒保？保險企業(ye) 靠拒保掙錢？今天我們(men) 就來聊聊。

很多人都認為(wei) ，保險企業(ye) 購買(mai) 時各種各樣痛快，理賠時卻各種各樣扣字，也不賠，這也不賠，擺明了便是欺詐消費者。

在他們(men) 眼中，保險企業(ye) 都是靠拒保掙錢的。

這話並不是沒有道理的。終究，保險企業(ye) 賠出來錢，都是保險企業(ye) 成本之一。拒保得多，賠出來錢也就少了，並不搶到就是賺到了沒有？

可是，不會(hui) 有什麽(me) 一家保險企業(ye) 會(hui) 傻到靠拒保掙錢的。

主要是因為(wei) ：

1、拒保非常容易摧毀用戶評價(jia)

先跟大家科普一下，在中國，開一家保險企業(ye) 是很困難的。

拿注冊(ce) 資本而言，認繳資產(chan) 不能低於(yu) 2億(yi) 。事實上目前市場上保險公司注冊(ce) 資本全是10億(yi) 起步，每一家保險企業(ye) 背後要麽(me) 就是頂尖的公司，要麽(me) 就是資本巨頭。

各金融資本曆盡艱辛想開一家保險企業(ye) ，全是衝(chong) 著掙大錢來的。可是保險行業(ye) 競爭(zheng) 特別大。若該賠卻不賠，摧毀了自身口碑，造成負麵報道滿天飛舞，相當於(yu) 涸澤而漁、殺雞取卵。

設想以現在互聯網時代，假如負麵報道滿天飛舞，拒保得多，誰敢買(mai) 你們(men) 家的保險呢？

2、保險企業(ye) 賺錢的路子

那樣，保險企業(ye) 掙錢的主要途徑到底是什麽(me) 呢？

保險企業(ye) 的盈利來源主要包括3個(ge) ，分別為(wei) 死差、費差和利差。

我跟大家科普一下這些專(zhuan) 業(ye) 術語。

死差：保險企業(ye) 在規劃險種的情況下，會(hui) 依據最近幾年的一個(ge) 數據信息，得出一個(ge) 預訂標值。

大家認為(wei) 保險企業(ye) 靠拒保掙錢，本身就是感覺保險靠死差掙錢。但實際上，拒保掙錢隻能搞臭自身名聲，因小失大。

再說一下費差。費差便是具體(ti) 經營的花費及計劃運營成本的差別。

保險企業(ye) 在規劃赛马会APP下载官网時，還會(hui) 把預估日常經營的各項費用給加進保險費用上來，例如職工工資、辦公場所、宣傳(chuan) 和推廣等。

假如實際費用，超過這種費用預算，那就虧(kui) 掉；假如保險企業(ye) 通過優(you) 化流程，降低了花費，便是掙了。

費差和死差的差異並不是很大，也掙不到一大筆錢。

保險企業(ye) 最重要的盈利來源是利差。

利差，便是保險企業(ye) 把扣除過的保險費用拿來快速賺錢，隻需這一快速賺錢了，保險公司也賺錢。

針對一份長期性保險而言，一份保險單從(cong) 承保到賠付正中間很有可能相隔幾十年乃至終生也不會(hui) 出現。

在此期間，保險單上的錢就等於(yu) 是存有保險企業(ye) ，保險企業(ye) 往往會(hui) 拿這筆錢來投資，盈利的是多少全看保險企業(ye) 自已的融資能力。

有關(guan) 保險企業(ye) 的融資能力，大家也不必擔心。很少有人知道，是碧桂園、金茂、旭輝地產(chan) 等眾(zhong) 多地產(chan) 商，平安是第二大股東(dong) 。

因此，在極大投資收益眼前，保險企業(ye) 完全沒必要缺你那一點點保險費用。

即然保險企業(ye) 不因拒保掙錢，那大家說保險企業(ye) 拒保，是怎麽(me) 回事呢？

1、未明確告知

在拒保案例中，有很大一部分原因就是因為(wei) 被保險人未明確告知過往病史，瞞報身心健康出現異常，造成保險被拒保。

被保險人身保險以前，會(hui) 要求填好一份健康問卷，保險企業(ye) 然後根據健康問卷的情況選擇標體(ti) 承保、加保、以外或是拒賠。

依據《保險法》第16條，有明確規定：

投保人故意不履行如實告知義(yi) 務的，保險人對於(yu) 合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償(chang) 或者給付保險金的責任，並不退還保費。 

保人因過失不履行如實告知義(yi) 務，對保險事件的發生有嚴(yan) 重危害的，保險人對合同終止前發生的保險安全事故，不構成賠付或是支付保險金義(yi) 務，但應該退回保險費用。

假如未明確告知，人體(ti) 自身不符身體(ti) 健康狀況而瞞報購買(mai) 了。後麵出現很大幾率會(hui) 出現拒保。

2、不符條文合同約定的保障範疇

若有得人購買(mai) 了一份意外保險，病了卻需要用來報銷醫藥費用。非常明顯並不屬於(yu) 意外保險的保障義(yi) 務，當然是很難賠付的。

好多人購買(mai) 時自身就把一些人體(ti) 部位展開了除外承保，例如由於(yu) 乳腺囊腫、甲狀腺囊腫，乳房和甲狀腺囊腫有關(guan) 的除外承保了，萬(wan) 一這樣的地方產(chan) 生病症，保險企業(ye) 是有權利拒保的。

此外，赛马会APP下载官网合同中還有免責聲明，例如過失犯罪、酒後駕車、自盡等，在免除責任範圍之內(nei) 狀況都是不予以賠償(chang) 。

3、等待期出險

為(wei) 了避免顧客帶病投保，健康保險一般都配有間隔期。在這樣一個(ge) 期內(nei) 產(chan) 生保險安全事故，保險企業(ye) 一般並不是理賠的。

拿大夥(huo) 兒(er) 買(mai) 來的較多的重疾險而言，等候期限內(nei) 假如患上輕疾或是中症，很有可能輕中症義(yi) 務停止，保險單繼續執行（實際的人要按照其買(mai) 重疾險相關(guan) 條款敘述）。

可是如果等待期限內(nei) 罹患重疾，保險單會(hui) 停止，保險公司可以退回保險費用。

因此一般建議，要不是不必要檢查，提議過去了間隔期再去做。假如狀況的確非常嚴(yan) 重，提議去醫院就診。

為(wei) 什麽(me) 很多人會(hui) 以為(wei) 保險企業(ye) 喜愛拒保呢？

我這邊歸納了2種情況：

1、顧客了解禁止

保險不同於(yu) 一般的產(chan) 品，保險合同書(shu) 更加是專(zhuan) 業(ye) 名詞多種多樣，比較難懂。

這樣的事情很容易導致錯誤認知，便是很容易出現保險條文講的是一回事，大家一般接受的也是另外一回事。

舉(ju) 例說明，有些意外保險賠死亡和全殘，有些意外保險賠死亡和殘廢。全殘和殘廢看起來僅(jin) 有一字之差。

可是賠付時卻差距很大。萬(wan) 一購買(mai) 的是保障全殘的意外保險，那樣萬(wan) 一產(chan) 生殘廢，這一份意外保險是賠不掉的。

都覺得保險企業(ye) 愛玩“文字類遊戲”，在很多人看來，也就成了保險企業(ye) 找借口拒保。

我覺得這個(ge) 早已白底黑字的寫(xie) 上合同上。隻能作為(wei) 顧客，並不知道這一兩(liang) 個(ge) 字會(hui) 出現如此大的差別。

2、業(ye) 務員業(ye) 務不精

許多保險市場銷售為(wei) 了業(ye) 績，會(hui) 做出一些虛報承諾。

或是工作能力自身不到家，許多保險條文自身都不知道，與(yu) 客戶就更說不清楚了。

而因為(wei) 銷售員的原因造成的拒保也就成為(wei) 了保險企業(ye) 背黑鍋。

假如理賠時，碰到保險企業(ye) 賠付不科學，和保險企業(ye) 形成了賠付糾紛案件，大家應該怎麽(me) 做呢？

一般來說，解決(jue) 方案關(guan) 鍵有幾類：

1、技術專(zhuan) 業(ye) 委托代理人/藝人經紀人幫助賠付

一旦被拒保了，能找保險委托代理人或是保險藝人經紀人開展幫助，他們(men) 對於(yu) 保險賠付糾紛案件之類的事情更具解決(jue) 工作經驗，也可以更有效地處理問題。

大家多保魚也有專(zhuan) 業(ye) 的保險賠付幫助單位，專(zhuan) 業(ye) 協助我們(men) 自己的客戶幫助賠付。之前我也讀過許多幫助賠付的實例，有興(xing) 趣的話可以看一下：

2、找保險企業(ye) 商議

找保險企業(ye) ，對於(yu) 有爭(zheng) 議地區，以保險合同書(shu) 為(wei) 基礎，和保險企業(ye) 好好談談。清除自己與(yu) 保險企業(ye) 的誤會(hui) 。最好是和保險企業(ye) 一起想出一個(ge) 折中的方法處理問題。

3、找銀保監會(hui) 投訴

假如協商未果，那樣能找保險企業(ye) 的監督機構，銀監會(hui) 進行舉(ju) 報。

銀監會(hui) 全國各地保險消費投訴維權熱線是12378，如果你想要舉(ju) 報，可撥打這個(ge) 號。

一般銀保監局接到投訴後，會(hui) 勒令保險企業(ye) 盡快解決(jue) 評價(jia) 反饋。

4、訴訟

假如向銀保監會(hui) 投訴後依然無法得到合理的解釋，那樣能把賠付異議遞交到正規的仲裁機構，達到仲裁條款，經仲裁機構裁定解決(jue) 。

仲裁程序簡單靈便，裁定具有法律效應，本人務必執行，時限內(nei) 不履行，另一方當事人可以申請強製執行。

5、起訴

假如訴訟沒法處理，最終還能夠選用起訴，也就是常說的起訴的形式。

依照司法程序，由人民法院依照法律程序化解異議、開展裁定。但是，訴訟用時會(hui) 非常長，並且需要投入極大人力資金，因此一定要慎重挑選。

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