深圳大病醫保樣本：保本微利仍需探索

導讀：
4月25日，深圳市人力資源和社會(hui) 保障局(以下簡稱深圳市人力資源和社會(hui) 保障局)召開新聞發布會(hui) ，宣布平安養(yang) 老保險有限公司深圳分公司(以下簡稱平安養(yang) 老)再次中標承擔2017-2020年重大疾病補充醫療保險(以下簡稱重大疾病補充保險)合同周期的承保理賠業(ye) 務。

到目前為(wei) 止，它旨在實施國家和廣東(dong) 省大病保險政策精神，進一步完善深圳市醫療保障製度補充重疾保險經過兩(liang) 年的探索，一人二十元，健康保險一年的口號在當地也廣為(wei) 流傳(chuan) 。

數據顯示，2015-2017年，共有990萬(wan) 人參加了深圳大病補充醫療保險，收入為(wei) 19800萬(wan) 元，截至2017年3月31日，兩(liang) 個(ge) 醫療保險年度共支付23217.76萬(wan) 元，受益人22617人，單人最高支付73.48萬(wan) 元。這也意味著平安赛马会老品牌网站損失超過3000萬(wan) 元。

與(yu) 兩(liang) 年前不同的是，根據保本微利原則的計算，2017-2018年大病補充保險年度參保繳費標準從(cong) 20元提高到29元/人/醫保年度。

深圳市人力資源和社會(hui) 保障局副局長趙忠良說：我們(men) 希望企業(ye) 、政府和被保險人能夠從(cong) 中受益。

平安養(yang) 老表示，2017年深圳基本醫療保險合格參保人數為(wei) 1291萬(wan) ，2016年隻有不到一半的人參保了大病補充醫療保險。隨著業(ye) 務的增加，盈虧(kui) 平衡目標有望實現。

深圳探索

2012年，國家發展和改革委員會(hui) 、衛生部等六個(ge) 部門聯合發布了《關(guan) 於(yu) 城鄉(xiang) 居民嚴(yan) 重疾病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）大病醫保它是基本醫療安全體(ti) 係的擴展和擴展，要求各地區根據當地情況製定具體(ti) 的嚴(yan) 重疾病保險計劃。鼓勵地方政府不斷探索和創新，完善嚴(yan) 重疾病保險的準入、退出和監督製度，完善支付製度，指導合理的診斷和治療，建立嚴(yan) 重疾病保險長期穩定運行的長期機製。

本意見提出，開展嚴(yan) 重疾病醫療保險工作的基本原則之一是堅持政府領導和專(zhuan) 業(ye) 運作。政府負責製定、組織、協調和管理基本政策，加強監督和指導；利用商業(ye) 保險支持商業(ye) 保險機構承擔大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

為(wei) 貫徹國家和廣東(dong) 省嚴(yan) 重疾病保險政策精神，深圳市人力資源和社會(hui) 保障局於(yu) 2015年發布了《深圳市重大疾病補充醫療保險試行辦法》。到目前為(wei) 止，深圳醫療保險已經形成了基本醫療保險、地方補充醫療保險和嚴(yan) 重疾病補充醫療保險的三級醫療保障體(ti) 係。隨著醫療保險體(ti) 係的不斷完善，醫療保險解決(jue) 的主要問題也從(cong) 保險基本轉向解決(jue) 因病致貧、因病返貧。

南開大學衛生經濟與(yu) 醫療安全研究中心主任朱明說：中央部委的文件是鼓勵醫療保險處理走社會(hui) 化、專(zhuan) 業(ye) 化的道路，主要目的是減輕行政部門的一些工作壓力負擔；但對深圳來說，這不是主要矛盾。商業(ye) 保險管理局將在未來分開，政府將專(zhuan) 注於(yu) 製定政策，使政策製定過程更加公平合理。

在朱明看來，深圳的特殊之處在於(yu) ，它是為(wei) 數不多的實現居民與(yu) 職工醫療保險統一的地區之一。

深圳市重疾補充醫療保險由深圳市人力資源和社會(hui) 保障局主辦，通過政府采購中標商業(ye) 保險保險公司承擔經營，保費標準實行中標商業(ye) 保險公司的投標，合同期限原則上不少於(yu) 2年。合同期內(nei) ，承辦機構重疾補充醫療保險業(ye) 務淨利潤率控製在5%以內(nei) 。合同期滿後，超出部分轉入下一個(ge) 承辦機構計算保險費。

據深圳市人力資源和社會(hui) 保障局介紹，被保險人可享受兩(liang) 種待遇，一種是相同的社會(hui) 醫療保險年度內(nei) ，被保險人住院時發生的醫療費用，按照《深圳市社會(hui) 醫療保險辦法》的規定，在社會(hui) 醫療保險目錄範圍內(nei) ，應當自行支付的部分累計超過1萬(wan) 元的，超出的部分由承辦機構支付70%；二是在同一社會(hui) 醫療保險年度，被保險人使用《深圳市重大疾病補充醫療保險藥品目錄》中發生的藥品費用，承辦機構支付70%，最高支付金額不超過15萬(wan) 元。

基本醫療保險由保險藥品、診療項目、服務設施標準三個(ge) 基本目錄組成，地方醫療保險將補充基本醫療保險。醫療保險個(ge) 人賬戶應當在目錄範圍內(nei) 或者其他有關(guan) 規定的限額內(nei) 支付，不足以支付的部分由個(ge) 人自行支付。在同一醫療保險年度，個(ge) 人支付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過深圳上一年度在職職工平均工資的5%，超過部分由基本醫療保險基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，被保險人年滿70歲以上支付80%。

2015年，深圳市人力資源和社會(hui) 保障局發布了《深圳市重大疾病補充醫療保險藥品目錄》，包括治療各種腫瘤的11種靶向藥物。

深圳市社會(hui) 保險基金管理局副局長沈華良在新聞發布會(hui) 上表示：深圳多層次醫療安全體(ti) 係，包括當地補充醫療保險，實現基本醫療費用的二次報銷，在基本醫療保險目錄的基礎上增加當地補充醫療保險藥品目錄和診療項目；深圳重大疾病補充醫療保險待遇之一是相同的社保年內(nei) ，根據深圳市社會(hui) 醫療保險辦法的規定，被保險人住院發生的醫療費用屬於(yu) 社會(hui) 醫療保險範圍，自行支付的，超過1萬(wan) 元的，超過70%的，相當於(yu) 基本醫療保險費用的第三次報銷。

沈華良介紹，自2015年以來，社會(hui) 保障局積極配合重大疾病補充醫療保險工作，實現市局、分局、管理站三級聯動，協調重大疾病保險信息係統開發，提供被保險單位、被保險人的準確信息，同時提供直接支付人員名單，滿足直接支付人員到保險賬戶，協調指定醫療機構簽訂重大疾病保險服務協議，配合大病保險藥品目錄中的藥品準入和日常管理。

商業(ye) 保險的作用

數據顯示，截至2017年3月31日，深圳市重疾補充醫療保險年度參保486萬(wan) 人，2016-2017年醫療保險年度參保504萬(wan) 人。.76萬(wan) 元，受益人數22617人，單人最高賠償(chang) 金額為(wei) 73.48萬(wan) 元。

也就是說，2015-2017年，共有990萬(wan) 人參加重疾補充醫療保險，收入19800萬(wan) 元，平安養(yang) 老損失3000多萬(wan) 元。

2017-2018年醫療保險年，平安養(yang) 老元/人的年度保費中標深圳重疾補充保險。除平安養(yang) 老外，投標供應商還包括泰康人壽保險、中國人壽、中國人民健康保險三家公司旗下的深圳分公司年度參保繳費金額最低，其次是中國人民健康保險提供的32元/人。

平安養(yang) 老保險總公司醫療保險運營部總經理王德春表示：深圳的大病保險不是簡單的商業(ye) 保險，而是一個(ge) 民生項目。在過去的兩(liang) 年裏，我們(men) 有一定的基本數據，保險會(hui) 有一些假設，比如醫療費用增加的假設，按照保本微利的原則計算每人29元的年定價(jia) 。

深圳市人力資源和社會(hui) 保障局副局長趙忠良說：重大疾病補充醫療保險是政府主導、商業(ye) 模式，政策由政府支付，包括部分醫療保險資金，部分個(ge) 人支付，具體(ti) 通過商業(ye) 保險公司通過政府采購、招標，由市場機構應遵循市場規律，去年安全承擔最終虧(kui) 損。在投標過程中，有四家保險公司投標，最終公開、公平、公正、安全中標。我們(men) 希望企業(ye) 、政府和被保險人都能從(cong) 可持續發展中受益。從(cong) 財務的角度來看，可能是一年內(nei) 的損失，但最終利益和潛在利益主要是兩(liang) 個(ge) 方麵。一方麵，商業(ye) 保險公司的參與(yu) 可以提高企業(ye) 的知名度，品牌與(yu) 社會(hui) 保障的整合在未來整個(ge) 公司的品牌推廣中發揮了一定的作用；第二，獲取嚴(yan) 重疾病治療的數據，為(wei) 未來開發補充保險或高端醫療險提供了良好的研究基礎，通過社會(hui) 保障平台與(yu) 醫院也可以形成良性互動，如果隻是一個(ge) 簡單的商業(ye) 保險公司與(yu) 醫院對接，不那麽(me) 容易，畢竟，商業(ye) 保險市場有限，現在通過醫療保險更容易與(yu) 醫院對接，可以與(yu) 醫院形成良好的互動關(guan) 係。朱明來分析說。

事實上，市場上商業(ye) 保險參與(yu) 大病醫療保險的幹預深度不同，有些隻是簡單的出納，沒有審計條件，根據理算結果支付；有些參與(yu) 審計、審計、理算、支付；有些實現了預防篩查、通知檢查、慢性病管理等醫療管理。

然而，當一些保險公司在全國開展嚴(yan) 重疾病保險業(ye) 務探索時，總結嚴(yan) 重疾病保險損益率標準和計算方法不統一，一些風險調整同意停止損益；價(jia) 格差異很大，資本保護難以實現，由多種因素造成，不掌握完整的曆史數據、不同的公司計算模型等。

據報道，平安已經承擔了城鄉(xiang) 居民1億(yi) 多人的嚴(yan) 重疾病保險服務。平安還表示，2017年深圳基本醫療保險合格人數為(wei) 1291萬(wan) 人，2016年隻有不到一半人參加了嚴(yan) 重疾病補充醫療保險。隨著業(ye) 務的增長，預計將實現盈虧(kui) 平衡的目標。

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