四縣試點新農合按病種付費，全麵推進仍存在障礙

導讀： 自新醫改以來，深化醫療保險支付改革，主要采用人頭、疾病、床日支付、總預付等複合支付方式。

其中，DRGs(Diagnosis Related Groups)按病種支付是當今世界公認的先進支付方式之一。一般來說，DRGs是將疾病的各種費用打包，醫療保險打包的疾病進行固定的支付，以實現醫保控費。

近日，國家衛生和計劃生育委員會(hui) 以內(nei) 部交流會(hui) 議的形式縣、江蘇東(dong) 海、雲(yun) 南祥雲(yun) 、山西清徐新農(nong) 合DRGs支付試點縣改革成果。據了解，試點四縣在確保新農(nong) 村合作醫療基金安全、醫療費用控製和規範醫療行為(wei) 方麵取得了顯著成效。

包括DRGs疾病支付一直是醫療保險支付方式改革的重要組成部分之一，但多年來的有限推廣也是一個(ge) 無可爭(zheng) 辯的事實。由於(yu) 對技術、數據和精細化的要求很高，DRGs試點區域的有效性是否意味著下一步的全麵推廣仍存在疑問。

試點新農(nong) 合基金餘(yu) 額增加

新農(nong) 合基金餘(yu) 額增加是四縣試點改革最顯著的成果。

作為(wei) 較早的DRGs試點地，江蘇東(dong) 海從(cong) 2012年開始改革的數據顯示，新型農(nong) 村合作醫療合作醫療基金的餘(yu) 額率從(cong) 2012年的-8.0%和2013年的-10.9%增加到2015年的9.0%。2014年8月實現DRGs雲(yun) 南祥雲(yun) 全覆蓋數據顯示，與(yu) 2014年相比，2015年新農(nong) 合基金節約110萬(wan) 元。

新農(nong) 合基金餘(yu) 額的增加得益於(yu) DRGs這種支付方式實現了醫療行為(wei) 的規範，有效控製了醫療費用的上漲。

以河南息縣為(wei) 例，實施DRGs改革後，息縣人均住院天數從(cong) 8.6天降至6.4天。縣級住院次均費用為(wei) 3328元，鄉(xiang) 鎮級住院次均費用為(wei) 1395元，比全市同級醫院低420元、360元。

根據山西清徐的數據，改革後，縣內(nei) 縣外住院補償(chang) 金額大幅下降。

從(cong) 縣內(nei) 住院情況來看，2015年清徐縣住院補償(chang) 次均費用為(wei) 4715.67元，較2014年538.06元下降14.39%，為(wei) 672.39元。

從(cong) 縣外住院情況來看，2015年清徐縣外住院補償(chang) 總額為(wei) 3919.66萬(wan) 元，同比下降17.62%，838.33萬(wan) 元。2016年上半年，縣外住院補償(chang) 金額為(wei) 916.08萬(wan) 元，同比下降1014.66萬(wan) 元，下降52.55%。

在推行DRGs過去，按醫療項目支付是世界上最常見、應用最廣泛的支付方式。這種方法是根據檢查、治療、住院、手術、藥物等服務項目的價(jia) 格和病人在醫療過程中提供的數量進行計費。

項目支付的優(you) 點是最大限度地考慮患者的個(ge) 體(ti) 差異；醫療機構的收入與(yu) 服務量直接相關(guan) ，容易調動醫生提供服務的熱情。

國家新農(nong) 村合作醫療專(zhuan) 家指導小組副組長、研究員王祿生表示，由於(yu) 缺乏限製，特定項目的收費很容易導致醫療機構提供過度服務，造成資源浪費。

不同於(yu) 項目支付，DRGs根據患者的年齡、性別、住院天數、臨(lin) 床診斷、疾病、手術、疾病嚴(yan) 重程度、並發症和轉移，將患者分為(wei) 500-600個(ge) 診斷相關(guan) 小組，確定醫院的總補償(chang) 。

上海市衛生發展研究中心首席顧問胡善聯表示，DRGs基礎是醫療服務項目的積累和包裝。

北京兒(er) 童醫院院長倪欣曾表示，根據疾病支付優(you) 於(yu) 項目支付的地方是，醫療保險提前限製了醫院和患者的疾病成本，醫院必須在醫療保險給定的疾病總額內(nei) ，為(wei) 患者對疾病持樂(le) 觀態度。如果不能在給定的費用中對疾病持樂(le) 觀態度，超出的部分需要由醫院承擔。

這種捆綁患者、醫院和醫療保險基金利益的支付方式鼓勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用的支付，以實現成本控製的理想效果。

全麵推進仍存障礙

早在2009年新醫療改革啟動時，《中共中央、國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療衛生體(ti) 製改革的意見》（以下簡稱《意見》）就提出了規範公立醫療機構收費項目和標準，研究探索疾病收費等收費方式的改革。

此後，取消項目收費，包括全麵實施DRGs按病種付費的呼聲很高，但由於(yu) 種種原因，從(cong) 未完全推開。

在胡善聯看來，實施包括DRGs根據疾病支付是一種趨勢，但由於(yu) 根據疾病支付的基礎是醫療服務項目的積累，項目的項目費用隻會(hui) 以名義(yi) 取消，本質上將繼續存在。

上海市衛生發展研究中心執行副主任、上海市醫學科技情報研究所所長金春林表示：我們(men) 不能強行將所有疾病納入疾病支付。DRGs按病種付費的前提是解決(jue) 特需問題。

如果我想使用價(jia) 格更高、效果更好的藥物，醫院不需要根據疾病支付費用來控製費用。目前的中國環境不會(hui) 加劇醫患矛盾嗎？金春林說，按疾病支付的前提是留下一個(ge) 洞，讓患者為(wei) 更高質量的選擇支付更多的錢。

此外，與(yu) 項目支付相比，疾病支付涉及臨(lin) 床診斷、疾病嚴(yan) 重程度、年齡等因素的組合，複雜疾病難度過大，隻適用於(yu) 相對簡單的疾病，這決(jue) 定了疾病支付隻能逐步推進，難以全麵推進。

河南省息縣的實踐證明了這一點起初，息縣隻有31種疾病被納入改革，經過逐步擴大和推廣，達到了目前的379種。

息縣相關(guan) 負責人表示，DRGs實施應優(you) 先考慮常見病、多發病、治療方案明確的疾病，確定改革範圍，難以逐步推進，逐步擴大疾病數量。

我不是特別樂(le) 觀。金春林表示，作為(wei) 世界上最先進的支付方式之一，根據疾病支付對疾病劃分的技術、數據和細化程度有很高的要求。從(cong) 國際角度來看，隻有加拿大和澳大利亞(ya) 按疾病支付，而美國仍按項目支付。

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