重疾保險精準扶貧麵臨兩大挑戰：低統籌，高墊付

導讀：
在大病保險工作中，中國人壽經營角度參差不齊，有的保本微利，有的虧(kui) 空大，這是我們(men) 目前存在的問題。中國人壽保險有限公司副總裁徐海峰說。中國人壽保險有限公司副總裁徐海峰說。

業(ye) 務問題的主要來源有兩(liang) 個(ge) ：一是統籌水平低，風險分散能力低，保險公司管理麵臨(lin) 挑戰；第二，係統對接現金無法實現一站式即時計算，被保險人仍需通過傳(chuan) 統的預付款進行預付款保險在公司理賠的報銷模式下，一些貧困人口因為(wei) 預付款太多而不敢看病。

在11月29日中國保監會(hui) 舉(ju) 行的保險扶貧新聞發布會(hui) 上，徐海峰詳細解釋了總體(ti) 規劃水平較低的問題。徐海峰指出，大病保險覆蓋麵低導致政策不一致，進而影響標準和流程不一致。目前，大病保險覆蓋8個(ge) 省，20%為(wei) 縣級城市，其他城市為(wei) 一級城市。中國人壽在承保的200多個(ge) 項目中，省級統籌項目隻有30多個(ge) 。由於(yu) 沒有國家統一政策，各地的實際差異很大。

政策上的巨大差異也給管理帶來了許多問題。一方麵，政策不統一，係統服務支持難以達到統一的標準、方便、高效。另一方麵，它也導致了不同地方的轉診和醫療問題。目前，雖然大多數省份已經開展了不同地方的轉診和醫療，但仍未覆蓋全國，省內(nei) 覆蓋麵也參差不齊。除了發展良好的江蘇，大多數地區仍存在許多問題。

據中國保監會(hui) 副主席黃洪介紹，10月份，全國31個(ge) 省(區、市)有16家保險公司從(cong) 事大病保險業(ye) 務605家，覆蓋9.2億(yi) 元，占大病保險總覆蓋人口的87.6%。605個(ge) 項目中，省級統籌項目隻有13個(ge) ，地市級統籌項目324個(ge) ，縣區級統籌項目268個(ge) 。大病保險統籌水平較低，因病致貧和因病返貧的問題依然存在。

徐海峰在新聞發布會(hui) 上還指出，醫療費用的控製也是影響嚴(yan) 重疾病保險發展的關(guan) 鍵原因。當前社會(hui) 環境仍存在一些問題，控製不力可能會(hui) 影響這項工作的發展。目前，一些地區的醫療保險或醫療機構係統還沒有與(yu) 公司的嚴(yan) 重疾病保險係統聯係起來，無法實現一站式的即時結算。傳(chuan) 統的先預付款後由保險公司索賠的報銷模式可能會(hui) 人氣餒，不敢看醫生。

同時，嚴(yan) 重疾病保險資金的使用也給保險公司帶來了問題。嚴(yan) 重疾病保險基金不同於(yu) 傳(chuan) 統的保險業(ye) 務基金，政府部門一般分批分配嚴(yan) 重疾病保費基金，同時確保被保險人及時獲得嚴(yan) 重疾病保險補償(chang) ，賠償(chang) 失效要求很高，嚴(yan) 重疾病保險基金流動性的特點在一定程度上增加了資金使用的難度。

據了解，自2012年8月以來，國家發改委等六部委聯合發布了《關(guan) 於(yu) 城鄉(xiang) 居民大病保險的指導意見》。近年來，保險業(ye) 一直在努力充分發揮保險優(you) 勢，完善精準扶貧。保險的基本功能是補償(chang) 損失和經濟支付。扶貧的目的是重建個(ge) 人能力，相當於(yu) 為(wei) 扶貧項目設置安全線。在有關(guan) 部門公布的數據中，因病致貧占40%以上。因病製貧，保險可以準確解決(jue) 。

截至今年9月，在基本醫療保險的基礎上，大病保險患者的實際報銷比例增加了13.85%，個(ge) 案最高賠償(chang) 金達到11.6萬(wan) 元。截至今年10月，中國人壽已承辦250多個(ge) 大病保險項目，共支付800多萬(wan) 人(400多萬(wan) 人)和220多億(yi) 元。

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