資本熱愛高端醫療：迫切需要商業保險

導讀：
當健康中國成為(wei) 國家戰略時，高端醫療已成為(wei) 資本持有、房地產(chan) 開發商、外資等資本持有房地產(chan) 開發商和外資。但由於(yu) 商業(ye) 保險參與(yu) 不足，高端醫療行業(ye) 難以發展壯大，以患者自費為(wei) 主。但由於(yu) 商業(ye) 保險參與(yu) 不足，高端醫療行業(ye) 難以發展壯大，以患者自費為(wei) 主。

本月20日，清華大學醫院管理研究所教授楊燕綏舉(ju) 行了首屆中國國際會(hui) 議醫療保險高峰論壇表示，建立定價(jia) 平台和醫療保健保險補償(chang) 機製是以國際醫療為(wei) 代表的高端醫療所麵臨(lin) 的新問題。迫切需要引入專(zhuan) 業(ye) 第三方合理控製成本，建立健康狀況保險公司與(yu) 醫療機構的信任關(guan) 係。

海虹控股保險業(ye) 務部負責人韓進表示，由於(yu) 缺乏有效的費用控製方式，保險公司在與(yu) 高端醫療合作時對健康保險麵臨(lin) 的高賠償(chang) 和高道德風險持非常謹慎的態度。同時，大多數高端醫療機構都是診所，門診醫療行為(wei) 的實時性也增加了費用控製的難度。解決(jue) 這些新問題需要醫療機構、保險公司和智能費用控製機構的共同努力。

中產(chan) 醫療需求驅動高端醫療市場

近年來，以三甲醫院特需部、國際部、民資、外資高端診所為(wei) 代表的高端醫療機構在經濟發達地區如雨後春筍般湧現。

中國醫學科學院北京協和醫學院醫院管理處處長王海濤在首屆中國國際醫療保險峰會(hui) 論壇上表示，約有3000萬(wan) ~5000萬(wan) 人有高端醫療服務需求，需求逐年增加。

王海濤認為(wei) ，公眾(zhong) 對醫療服務的需求呈現出多層次的特點。目前，醫療機構處於(yu) 高負荷運行狀態，不能滿足中高收入人群的個(ge) 性化需求。高端醫療服務的發展有助於(yu) 滿足多元化的健康需求。

根據王海濤的一項市場調查，最優(you) 化的治療方案、聚集知名專(zhuan) 家和良好的服務態度是高端醫療機構給受訪者留下的前三名最深刻的印象。受訪者對高端醫療衛生項目的接受程度排名前三，包括定期體(ti) 檢、疾病專(zhuan) 家谘詢服務和醫療預約服務。

目前，北京中高端醫療服務市場占外資醫院和私立醫院的40%，三甲醫院的特殊病房和外賓病房占60%，後者占15%，普通特殊/外賓占45%。

從(cong) 醫療機構的類型來看，各學科的發展並不平衡。牙科、整形手術和婦女和兒(er) 童發展成熟，其他類型較少。從(cong) 醫院規模來看，高端綜合診所和小型綜合醫院發展良好。

王海濤認為(wei) ，高端醫療仍有很大的市場機會(hui) 。一方麵，社會(hui) 和私人資本有強烈的投資醫療服務業(ye) 的願望，政策導向也傾(qing) 向於(yu) 非公有製資本進入中國醫療服務市場；另一方麵，市場不缺乏，中產(chan) 階級可能成為(wei) 高端醫療市場增長的重要驅動力。

雖然高端醫療市場的蛋糕看起來很有吸引力，但它實際上受到了患者購買(mai) 力的限製。富裕階層和高端商業(ye) 保險群體(ti) 是對高端醫療服務具有實際購買(mai) 力的群體(ti) 。成千上萬(wan) 的醫療費用，數十萬(wan) 的住院費用，不是中產(chan) 階級能承受的。

由於(yu) 這些高端醫療機構不在普通商業(ye) 健康保險的賠償(chang) 範圍內(nei) ，隻有購買(mai) 高端商業(ye) 保險的客戶才能報銷。高端醫療保險起步價(jia) 往往是一兩(liang) 萬(wan) ，個(ge) 人買(mai) 家不多，企業(ye) 作為(wei) 福利為(wei) 高管購買(mai) 的比例最大。據業(ye) 內(nei) 人士估計，有高端醫療險北京隻有幾十萬(wan) 人，最多不超過100萬(wan) 人。

商業(ye) 健康保險如何成為(wei) 埋單者？

高端保險的稀缺性使得高端醫療機構對客戶的競爭(zheng) 非常激烈。商業(ye) 保險作為(wei) 高端醫療服務買(mai) 家，能否跟上資本的步伐，決(jue) 定了社會(hui) 資本在這一領域的長期投資。

近年來，商業(ye) 保險保費快速增長。2004年至2013年，健康保險費複合增長率為(wei) 16%。健康保險補償(chang) 支出在個(ge) 人衛生支出中的比例不斷增加，但僅(jin) 占4%左右。

從(cong) 國內(nei) 三甲醫院特需部/國際部來看，患者自付仍然是支付醫療服務的主要途徑。

北京中醫藥大學東(dong) 直門醫院國際部於(yu) 國泳女士表示，醫院與(yu) 保柏、工銀安盛、招商信諾、美亞(ya) 保險、中國平安許多保險公司建立合作關(guan) 係，但商業(ye) 保險每年隻支付200多萬(wan) 元，隻占醫院賬麵收入的一小部分。

加快商業(ye) 健康保險的發展也引起了政府部門的關(guan) 注。《健康中國2030年計劃綱要》提出了明顯提高商業(ye) 健康保險賠償(chang) 支出占總衛生費用比例的具體(ti) 目標。

規劃要求完善以基本醫療保險為(wei) 主體(ti) 、其他形式的補充保險和商業(ye) 健康保險為(wei) 補充的多層次醫療保障體(ti) 係。積極發展商業(ye) 健康保險，鼓勵企業(ye) 和個(ge) 人參加商業(ye) 健康保險和各種形式的補充保險。進一步完善重大疾病醫療保障機製，加強基本醫療保險和城鄉(xiang) 居民大病保險、商業(ye) 健康保險與(yu) 醫療救助有效銜接。

國內(nei) 醫療保險的發展並不令人滿意，即使是昂貴的高端醫療保險也存在許多問題。

北京帕森國際醫療中心院長吳曉毅表示，國內(nei) 商業(ye) 保險是以醫生為(wei) 主導的醫療保險，有時醫生需要與(yu) 保險公司的醫務官溝通，對醫療認知有自己的看法，會(hui) 給客戶帶來不便。

“保險種吳曉毅說：有時保險公司不能很好地尊重診療醫生的意見。個(ge) 別保險公司控製費用的方法很好。診所在承擔醫療風險的同時，也承擔理賠和收款受阻的風險。

王海濤表示，在中高端醫療服務領域，商業(ye) 健康保險將充分發揮補充功能，滿足國家醫療安全和服務需求，分享國家醫療需求。然而，由於(yu) 缺乏有效的醫療風險控製機製，我國商業(ye) 健康保險的發展一直受到高賠償(chang) 率的限製。

海虹控股保險業(ye) 務部負責人韓進表示，保險公司的賠償(chang) 條款限製隻能報銷二級以上醫院的醫療行為(wei) ，這是民營醫院發展的最大限製。非公有製醫院特別想得到保險公司的支持，但保險公司非常謹慎。他們(men) 擔心非公有製醫院缺乏有效的監管手段，無法確定醫療行為(wei) 的合理性。

當基本醫療保險越來越多的保險公司審計係統時，越來越多的保險公司也開始逐步啟動第三方智能審計係統，以控製醫療費用的不合理增長。目前，海紅的智能審計係統已與(yu) 新華保險、人保健康、泰康人壽等公司合作。

韓進說：高端醫療主要是門診，門診的實時性是智能審計的難點。患者看完病後會(hui) 付費離開，在這麽(me) 短的時間內(nei) 審查醫療行為(wei) 的合理性和合規性，這對智能審計係統提出了很高的要求。

楊燕綏表示，信任是三醫聯動的核心。通過大數據和智能審計，可以實現信息對稱，合理控製醫療費用，實現合理服務的合理負擔，使醫療保險、醫療機構和被保險患者跳出遊戲的死循環。

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