新醫改迎來了八年之癢，保險業破題三大痛點

導讀：
近日，平安健康保險首先與(yu) 南方醫科大學深圳醫院簽署戰略協議，通過合作開啟中國第一家公立醫院管理醫療新模式；然後與(yu) 美高端兒(er) 童醫療保險計劃合作，解決(jue) 兒(er) 科醫療資源稀缺、兒(er) 童醫療困難、經驗差等痛點。

縱觀2016年，可以稱之為(wei) 保險+今年，平安健康保險、陽光保險、中國人壽等待許多保險公司進入醫療保健。在新醫改八年之際，保險業(ye) 繼續努力，或者是跨越深水區的重要戰友。

8年醫改進入深水區，三大問題有待解決(jue)

11月8日，國務院深化醫療衛生體(ti) 製改革領導小組發布了《關(guan) 於(yu) 進一步推進深化醫療衛生體(ti) 製改革經驗的若幹意見》。經過八年的醫療改革，在初步完成國家醫療保險製度基本建立、公立醫院綜合改革不斷深化、基層醫療衛生服務體(ti) 係不斷完善等重大進展後，進一步深化醫療改革，呈現出三大問題。

首先，在醫療層麵，雖然新的醫療改革已經進行了8年，但昂貴的醫療和困難的醫療的聲音一直伴隨著。從(cong) 現有的醫療體(ti) 係來看，需要進一步完善醫療服務價(jia) 格談判、醫療服務行為(wei) 監督和基層醫療布局。基層醫療就像金字塔的塔底。隻有鞏固底部，醫療改革才能穩步發展。但在成就背後，優(you) 質醫療資源的區域平衡、分級診療和現代醫院管理體(ti) 係的建立已成為(wei) 難以咀嚼的硬骨頭。

第二，在醫學層麵，看病貴很大一部分來自於(yu) 醫療費用高。雖然網上集中采購、零差銷售等措施使藥品價(jia) 格比改革前平均下降了30%左右，但醫療創新不足，創新藥品注冊(ce) 流程緩慢，使得很多藥品獲取時間比其他國家晚。

第三，在醫療保險層麵，自2009年新一輪醫療改革啟動以來，數據顯示，我國基本醫療保險參保人數超過13億(yi) ，覆蓋麵穩定在95%以上，保障水平大幅提高。今年，城鄉(xiang) 居民基本醫療保險政府人均補貼標準提高到每人每年420元。但是，醫療保險信息係統化，醫療保險支付體(ti) 係完善，補充商業(ye) 醫療保險、醫保報銷滯後、賠償(chang) 困難等問題亟待解決(jue) 。

政策先導:保險業(ye) 劍指痛點，出征幫助新醫改

醫療和保險天生捆綁在一起。經過8年的醫療改革，保險業(ye) 也在不停蹄。自2009年以來，國家出台了一係列鼓勵的政策商業(ye) 醫療保險深入參與(yu) 醫改。

2009年，國務院發布了《中共中央、國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療衛生體(ti) 製改革的意見》保險公司參與(yu) 處理各種醫療安全管理服務，明確在確保基金安全有效監督的前提下，積極倡導政府購買(mai) 醫療安全服務，探索合格的委托商業(ye) 保險機構辦理各類醫療保障管理服務。

2012年，國家發改委等六部委發布了《關(guan) 於(yu) 城鄉(xiang) 居民發展的》大病保險《工作指導意見》首次提出商業(ye) 保險公司承擔嚴(yan) 重疾病保險。利用商業(ye) 保險機構的專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢，支持商業(ye) 保險機構承擔嚴(yan) 重疾病保險，發揮市場機製的作用，提高嚴(yan) 重疾病保險的運行效率、服務水平和質量。

2013年，國務院發布《關(guan) 於(yu) 深化2013年醫療衛生體(ti) 製改革主要工作安排的通知》，鼓勵企業(ye) 和個(ge) 人購買(mai) 商業(ye) 重病補充保險，鼓勵商業(ye) 保險機構發展基本醫療保險以外的健康赛马会APP下载官网。

2015年，衛生和計劃生育委員會(hui) 、國家發展和改革委員會(hui) 等部門發布了《關(guan) 於(yu) 控製公立醫院醫療費用不合理增長的若幹意見的通知》。文件指出，公立醫院藥品收入占醫療收入的比例逐年下降，力爭(zheng) 到2017年試點城市公立醫院藥品（不含中藥飲片）總體(ti) 下降到30%左右。同時，推進醫療保險支付方式改革。逐步全麵改革統籌區域內(nei) 所有指定醫療機構及其所有疾病。加強醫療保險基金收支預算，建立以疾病為(wei) 主、人頭、服務單位等複合支付方式，逐步減少項目支付。

八年來，保險業(ye) 不斷深化改革，從(cong) 緊跟政策、滿足需求到創新產(chan) 品，再到布局保險+醫療產(chan) 業(ye) 鏈上下遊；從(cong) 產(chan) 品覆蓋、服務升級到支付改進創新，再到不斷完善的商業(ye) 健康保險補充醫療保險，引入國外先進模式，根據當地情況創新管理醫療，保險業(ye) 幫助深化醫療改革，指醫療改革深水區的痛點。

保險公司齊響應，醫院保險藥企產(chan) 業(ye) 鏈有待開通

在醫療衛生體(ti) 製改革的背景下，保險公司參與(yu) 醫療改革的熱情也在升溫。據藍鯨保險公司稱，在醫療行業(ye) 快速發展的背景下，保險公司也在積極開放醫療產(chan) 業(ye) 鏈。

在醫療方麵，攜手醫院等醫療機構是保險公司參與(yu) 醫療衛生行業(ye) 的重要途徑之一。以安全健康為(wei) 例，公司最近與(yu) 南方醫科大學深圳醫院簽署了戰略協議，成為(wei) 第一家與(yu) 公立醫院管理醫療合作的大型專(zhuan) 業(ye) 健康保險公司。據了解，雙方將為(wei) 保險家庭提供醫療、專(zhuan) 家、健康管理、增值等四項服務。

此外，投資和建立醫療機構也是保險公司積極參與(yu) 醫療行業(ye) 的一項重要行動。以陽光綜合醫院為(wei) 例，公司由陽光保險集團與(yu) 山東(dong) 濰坊人民醫院、濰坊醫學院共同投資，根據陽光保險集團提出的保險+在保險責任範圍內(nei) ，保戶基本醫療保險範圍內(nei) 的自費部分可報銷100%，醫療保險範圍外的最高報銷比例可達100%。

巧合的是，除了陽光保險，中國人壽也經常投資醫療機構。2016年1月11日，中國人壽官方微博透露，中國人壽與(yu) 山東(dong) 淄博中心醫院、國藥集團金融租賃有限公司在山東(dong) 淄博簽署合作協議，三方將共同投資成立醫院管理公司；2月28日，中國人壽投資控股有限公司與(yu) 武漢大學中南醫院簽署戰略合作協議，雙方將在醫療衛生領域進行全麵合作，共同探索保險+醫院創新合作模式。業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，保險與(yu) 醫療機構的結合不僅(jin) 可以減少醫療浪費，控製保費支出，還可以將醫療服務擴展到家庭醫生服務和健康管理、康複和醫療保健。業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，保險與(yu) 醫療機構的結合不僅(jin) 可以減少醫療浪費，控製保費支出，還可以將醫療服務擴展到家庭醫生服務和健康管理、康複和醫療保健。

值得一提的是，保險、公共和私人渠道預計將開放。平安健康最近透露，該公司和美華醫療集團推出了一個(ge) 少兒(er) 險除實現線上線下健康檢查服務外，該項目還開通了公立兒(er) 童醫院轉診渠道。

從(cong) 醫療保險的角度來看，除了普通的商業(ye) 健康保險外，稅收優(you) 秀的健康保險業(ye) 務試點也已經開展了近一年。最近，第四批批批準開展稅收健康保險的保險公司宣布，PICC健康、陽光人壽、泰康養(yang) 老等23家保險公司已獲得業(ye) 務資格。

至於(yu) 醫藥，藍鯨保險注意到，除了積極布局醫療機構外，保險公司還參與(yu) 了製藥公司，並試圖打開鏈條。以泰康人壽為(wei) 例，該公司去年11月與(yu) 天士力合作成立了健康產(chan) 業(ye) 基金。此外，一些保險公司通過持有上市製藥公司的方式參與(yu) 了製藥行業(ye) 。以陽光財產(chan) 保險為(wei) 例，該保險公司此前備受關(guan) 注。

值得一提的是，除了保險公司尋求與(yu) 製藥公司的合作外，上市製藥公司還在布局保險市場。最近，愛爾眼科和其他六家上市公司表示，他們(men) 共同投資了保險公司。數據顯示，自去年以來，僅(jin) 在健康保險市場投資的製藥上市公司就有10多家。

商業(ye) 健康保險迎接成本困境，引入海外經驗解決(jue) 問題

事實上，對於(yu) 商業(ye) 健康保險來說，利潤一直是保險公司麵臨(lin) 的挑戰。據統計，在經營健康保險的保險公司中，80%以上的保險公司賠付率超過80%，40%以上的保險公司賠付率超過100%，個(ge) 別公司甚至高達200%。此外，代理費和管理費基本處於(yu) 虧(kui) 損狀態。

在這方麵，一康保險公司負責人表示，健康保險業(ye) 務不僅(jin) 涉及保險公司和客戶，還涉及醫院。此外，渠道成本和其他成本仍然很高。如果你找不到一個(ge) 好的利潤模式，你隻能多虧(kui) ，少虧(kui) 。然而，隨著保險公司與(yu) 醫院、製藥公司等渠道鏈的開通，商業(ye) 健康保險有望迎來新的機遇。

事實上，保險公司與(yu) 醫院的合作在世界上早已有先例。以英國為(wei) 例NHS)覆蓋全體(ti) 國民，是國家醫療保障體(ti) 係的主體(ti) 保障。2002年，引進了合格的私立醫院NHS，打破公立醫院NHS的壟斷。私人醫療機構主要為(wei) 收入高、醫療服務要求高的人提供醫療服務，私人醫療費用主要由商業(ye) 健康保險支付。

國外著名的保險醫療結合醫療模式和美國HMO模式。具體(ti) 來看，HMO組織引導被保險人選擇家庭第一診所，提倡健康管理，努力通過降低疾病發病率來控製賠償(chang) ；保險機構和醫療服務提供商通過協議分擔風險，防止過度醫療。據了解，凱撒醫療集團是HMO鼻祖包括凱撒健康保險計劃(KFHP)、凱撒醫院集團(KFH)、凱撒醫生集團(PMG)共有1060萬(wan) 會(hui) 員，38家醫院，626家醫療中心。2015年營業(ye) 收入607億(yi) 美元，淨利潤30億(yi) 美元。

最近，平安健康保險已成為(wei) 引進海外經驗的典型行業(ye) 。首先，它與(yu) 南方醫科大學深圳醫院簽署了戰略協議，並通過合作開啟了中國第一個(ge) 公立醫院管理醫療新模式；然後，與(yu) 美和中高端兒(er) 童合作醫療保險平安健康保險創新業(ye) 務總監李欣表示：這是探索中國管理醫療新模式的一次嚐試。

管理醫療似乎已經登陸中國。未來，進一步紮根本土化將成為(wei) 保險業(ye) 探索醫改跨越深水區的焦點。

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