重大疾病保險疾病定義使用規範

導讀：
2020年11月5日，中國保險業(ye) 協會(hui) 和中國醫師協會(hui) 正式發布了《重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範(2020年修訂版)》(以下簡稱新規範)，修訂了2007年發布的《重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範》(以下簡稱舊規範)，形成了2020年重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範修訂版。

2020年11月5日，中國保險業(ye) 協會(hui) 和中國醫師協會(hui) 正式發布《重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範(2020年修訂版)》(以下簡稱新規範)，修訂了2007年發布的《重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範》(以下簡稱舊規範)，形成了2020年重大疾病保險疾病定義(yi) 使用規範修訂版。

本次大病定義(yi) 修訂的主要內(nei) 容包括三個(ge) 方麵。

一是優(you) 化分類，建立重大疾病分類體(ti) 係。首次引入輕度疾病定義(yi) ，根據嚴(yan) 重程度，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、中風後遺症分為(wei) 重度疾病和輕度疾病。通過科學分級，一方麵充分適應醫療診療技術的發展，部分過去屬於(yu) 嚴(yan) 重疾病，但診療成本低，預後良好，使補償(chang) 標準更加科學合理；另一方麵，也適應重大疾病保險市場的實際發展，製定明確的行業(ye) 標準，規範市場行為(wei) 。

二是增加疾病數量，適度擴大保障範圍。基於(yu) 重大疾病評價(jia) 模型，量化評價(jia) 重大程度，將原有25種重大疾病定義(yi) 為(wei) 28種重大疾病和3種輕度疾病，適度擴大保障範圍。

三是擴大疾病定義(yi) 範圍，優(you) 化定義(yi) 內(nei) 涵。根據最新的醫學進展，擴大了重大器官移植、冠狀動脈搭橋、心髒瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善和優(you) 化了嚴(yan) 重慢性腎衰竭等7種疾病的定義(yi) 。

具體(ti) 而言，上述修訂具有以下特點。

一是進一步擴大保障範圍。在原嚴(yan) 重疾病定義(yi) 範圍的基礎上，增加了嚴(yan) 重慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、嚴(yan) 重克羅恩病和嚴(yan) 重潰瘍性結腸炎；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死和中風後遺症三種核心嚴(yan) 重疾病進行輕度疾病進行定義(yi) ，擴大保障範圍。

第二，賠償(chang) 條件更合理。根據最新的醫學實踐，一些定義(yi) 項目的賠償(chang) 條件已經放寬。例如，對於(yu) 心髒瓣膜手術，原定義(yi) 規定的開胸必須取消，而不是切心

第三，引用標準更客觀權威。盡量采用可量化的客觀標準或公認標準，減少主觀判斷，使重大疾病的識別更加清晰透明；對於(yu) 惡性腫瘤的分類，舊規範僅(jin) 指世界衛生組織（WHO）國際統計分類的疾病和健康問題（ICD）在原定義(yi) 的基礎上，惡性腫瘤類別，引進世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專(zhuan) 輯》第三版（ICD-O-3)腫瘤形態學標準使定義(yi) 更加準確和標準化，最大限度地避免理賠糾紛和理解歧義(yi) 。

第四，描述更加標準化和統一。例如，在人體(ti) 損傷(shang) 標準的相關(guan) 內(nei) 容中，舊規範中身體(ti) 功能完全喪(sang) 失的表被修改為(wei) 行業(ye) 標準人身保險殘疾評估標準和代碼（JR/T
0083-2013)中肌力的相關(guan) 描述更加權威統一，消除了消費者對人體(ti) 損傷(shang) 標準中嚴(yan) 重疾病定義(yi) 與(yu) 殘疾標準描述不一致的麻煩。

中國銀行業(ye) 保險監督管理委員會(hui) 人身保險部副主任賈飛指出，大病保險是中國保險業(ye) 的一種重要保險。疾病定義(yi) 是否科學合理是大病赛马会APP下载官网保障責任的核心。中國銀行業(ye) 保險監督管理委員會(hui) 將從(cong) 監管角度對新規範的實施提出三個(ge) 要求：一是明確新開發的大病赛马会APP下载官网應符合新規範的要求。二是明確過渡期為(wei) 發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新舊規範平穩切換。過渡期結束後，各公司不得繼續銷售基於(yu) 舊規範開發的重大疾病赛马会APP下载官网。三是要求各公司加強銷售管理，嚴(yan) 禁誤導銷售，嚴(yan) 禁炒作停售。

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