健康保險管理方法

導讀：
健康保險管理方法的內(nei) 容是什麽(me) ？健康保險管理辦法是根據有關(guan) 法律法規製定的，促進健康保險的發展，規範健康保險的經營行為(wei) ，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民的健康保障水平。健康保險管理辦法是根據有關(guan) 法律法規製定的，促進健康保險的發展，規範健康保險的經營行為(wei) ，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民的健康保障水平。

第一章 總 則

第一條
為(wei) 促進健康保險的發展，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規，規範健康保險的經營行為(wei) ，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民群眾(zhong) 的健康保障水平。

第二條
本辦法所稱健康保險，是指保險公司因健康原因或醫療行為(wei) 向被保險人支付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、殘疾收入損失保險、護理保險和醫療事故保險。

本辦法所稱醫療保險，是指按照保險合同為(wei) 被保險人的醫療、康複等提供保障的保險。

本辦法所稱疾病保險，是指在發生保險合同約定的疾病時，為(wei) 被保險人提供保障的保險。

本辦法所稱殘疾收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或意外傷(shang) 害導致工作能力喪(sang) 失為(wei) 支付保險金的條件，為(wei) 被保險人在一定期限內(nei) 減少或中斷收入提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指被保險人因日常生活能力障礙而需要保護的保險。

本辦法所稱醫療事故保險，是指按照保險合同，為(wei) 被保險人提供保障的醫療損害。

第三條
健康保險是國家多層次醫療安全體(ti) 係的重要組成部分，堅持健康保險的安全屬性，鼓勵保險公司遵循謹慎、穩定的原則，不斷豐(feng) 富健康赛马会APP下载官网，改善健康保險服務，擴大健康保險覆蓋範圍，通過有效管理和市場競爭(zheng) 降低健康保險價(jia) 格和運營成本，提高安全水平。

第四條 健康保險按保險期分為(wei) 長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險是指保險期限超過一年或保險期限不超過一年但包含續保條款的健康保險。

長期護理保險期限不得少於(yu) 5年。

短期健康保險是指保險期限為(wei) 一年或一年以下且無保證續保條款的健康保險。

擔保續保條款是指投保人在前一保險期滿前申請續保的合同約定，保險公司必須按照原條款和約定的費率繼續承保。

第五條 根據保險金的支付性質，醫療保險分為(wei) 費用補償(chang) 型醫療保險和定額支付型醫療保險。

費用補償(chang) 醫療保險是指根據被保險人的實際醫療和康複費用確定保險金額的醫療保險。

定額支付醫療保險是指按約定金額支付保險金的醫療保險。

補償(chang) 醫療保險的支付金額不得超過被保險人實際發生的醫療和康複費用。

第六條 根據法律、行政法規和國務院的授權，中國銀行保險監督管理委員會(hui) （以下簡稱中國銀行保險監督管理委員會(hui) ）對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

第七條 除國家政策另有規定外，保險公司開展的與(yu) 健康保險相關(guan) 的政策性保險業(ye) 務參照本辦法執行。

本辦法不適用於(yu) 保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務。

第二章 經營管理

第八條 經銀監會(hui) 批準，依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yang) 老保險公司可以經營健康保險業(ye) 務。

經銀監會(hui) 批準，前款規定以外的保險公司可以經營短期健康保險業(ye) 務。

第九條 保險公司除健康保險公司外，還應當設立專(zhuan) 門的健康保險部門經營健康保險業(ye) 務。健康保險部門應當繼續具備下列條件：

(一)建立健康保險業(ye) 務單獨核算製度；

(二)建立健康保險精算製度和風險管理製度；

(三)建立健康保險核保製度和理賠製度；

(四)建立健康保險數據管理和信息披露製度；

(五)建立功能齊全、相對獨立的健康保險信息管理係統；

(六)具有健康保險專(zhuan) 業(ye) 知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員；

(七)銀監會(hui) 規定的其他條件。

第十條 保險公司應當對從(cong) 事健康保險承保、理賠、銷售的員工進行健康保險專(zhuan) 業(ye) 培訓。

第十一條 保險公司應加強對被保險人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密製度。

第三章 產(chan) 品管理

第十二條 保險公司製定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照銀監會(hui) 的有關(guan) 規定提交審批或者備案。

享受稅收優(you) 惠政策的健康赛马会APP下载官网在產(chan) 品設計、賠償(chang) 率等方麵應遵循相關(guan) 政策和監管要求。

第十三條 如果保險公司製定的健康赛马会APP下载官网包括兩(liang) 種以上的健康保障責任，總精算師應根據一般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產(chan) 品類型。

第十四條
醫療事故保險和長期疾病赛马会APP下载官网可以包括死亡保險責任。長期疾病保險的死亡金額不得高於(yu) 疾病的最高金額。除疾病引起的死亡保險責任外，其他健康赛马会APP下载官网不得包括死亡保險責任。

醫療保險、疾病保險和醫療事故赛马会APP下载官网不得包括生存保險責任。

第十五條 長期健康赛马会APP下载官网應當設定合同猶豫期，並在保險條款中列出投保人在猶豫期內(nei) 的權利。長期健康赛马会APP下载官网的猶豫期不得少於(yu) 15天。

第十六條 保險公司應嚴(yan) 格按照批準或備案的產(chan) 品費率銷售短期個(ge) 人健康赛马会APP下载官网。

第十七條 除家族遺傳(chuan) 病史外，保險公司不得根據被保險人的其他遺傳(chuan) 信息和基因檢測數據進行定價(jia) 。

第十八條 短期群體(ti) 健康赛马会APP下载官网可調整產(chan) 品參數。

產(chan) 品參數是指保險金額、起付金額、支付比例、除外責任、責任等待期等。根據赛马会APP下载官网條款中投保人的具體(ti) 情況進行合理調整。

第十九條
保險公司提交產(chan) 品參數可調短期群體(ti) 健康赛马会APP下载官网審批或備案時，提交的申請材料應包括產(chan) 品參數調整方法，總精算師應按照審慎原則簽字確認。

保險公司銷售產(chan) 品參數可調的短期集團健康赛马会APP下载官网，應根據產(chan) 品參數調整方法、自身風險管理水平和保險集團風險計算相應的保險費率，產(chan) 品參數調整不得改變費率計算方法和費率計算所需的基本數據。

保險公司銷售產(chan) 品參數可調的短期群體(ti) 健康赛马会APP下载官网，如果需要改變費率計算方法或費率計算所需的基本數據，應重新提交審批或備案。

第二十條 保險公司可以在赛马会APP下载官网中約定調整長期醫療赛马会APP下载官网的費率，並明確說明費率調整的觸發條件。

長期醫療赛马会APP下载官网費率調整應遵循公平合理的原則，觸發條件應客觀、普遍適用，並符合相關(guan) 監管規定。

第二十一條 含有保證續保條款的健康赛马会APP下载官网，應當明確保證續保條款的生效時間。

包含保證續保條款的健康赛马会APP下载官网，不得約定保險公司在續保時有權減少保險責任，增加免責範圍。

保險公司將包含保證續保條款的健康赛马会APP下载官网提交審批或備案的，應當在產(chan) 品精算報告中說明保證續保的定價(jia) 處理方法和責任準備金計算方法。

第二十二條
保險公司製定醫療赛马会APP下载官网條款時，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得設置不合理或者違反一般醫療標準要求的條件。

第二十三條 考慮到醫療技術條件的發展趨勢，保險公司在健康赛马会APP下载官网條款中約定的疾病診斷標準應符合一般的醫療診斷標準。

健康保險合同生效後，被保險人按照通行的醫療診斷標準診疾病的，保險公司不得以診斷標準與(yu) 保險合同不一致為(wei) 由拒絕支付保險費。

第二十四條
保險公司設計費用補償(chang) 醫療赛马会APP下载官网，必須區分被保險人是否有公共醫療、基本醫療保險、其他費用補償(chang) 醫療保險等不同情況，在保險條款、費率或賠償(chang) 金額上進行區別對待。

第二十五條 被保險人同時有多份有效的費用補償(chang) 醫療保險單的，可以獨立決(jue) 定理賠申請順序。

第二十六條 保險公司可以與(yu) 被保險人約定，以被保險人在指定醫療機構件。

保險公司指定的醫療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療費用的原則，引導被保險人合理利用醫療資源，節約醫療費用，解釋和解釋被保險人和被保險人。

第二十七條 疾病保險、醫療保險、護理赛马会APP下载官网等待期不得超過180天。

第二十八條 醫療赛马会APP下载官网可以在定價(jia) 、賠償(chang) 條件、保障範圍等方麵適當傾(qing) 斜貧困人口，並以書(shu) 麵形式明確。

第二十九條 護理赛马会APP下载官网在保險期滿前支付的生存保險金，以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引起的護理需求為(wei) 支付條件。

第三十條 鼓勵保險公司開發醫療赛马会APP下载官网，保障新藥、新醫療器械、新診療方法在醫療服務中的應用支出。

第三十一條
鼓勵保險公司使用大數據等新技術來提高風險管理水平。對於(yu) 事實清楚、責任明確的健康保險索賠申請，保險公司可以利用互聯網等信息技術手段審查被保險人的數字索賠材料，簡化索賠流程，提高服務效率。

第三十二條
保險公司應根據健康赛马会APP下载官网的實際賠償(chang) 經驗，對產(chan) 品定價(jia) 進行追溯和分析，及時修訂新銷售的健康赛马会APP下载官网費率，並按照中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 的有關(guan) 規定進行審批或備案。

第三十三條 鼓勵保險公司提供創新的健康赛马会APP下载官网，滿足人們(men) 多層次、多樣化的健康保障需求。

第三十四條 保險公司開發的創新健康赛马会APP下载官网應當符合《保險法》和保險基本原則，並按照有關(guan) 規定報中國銀監會(hui) 批準備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 銷售健康赛马会APP下载官网的保險公司，應當嚴(yan) 格執行經批準或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供經批準或備案的健康赛马会APP下载官网。

保險公司銷售健康赛马会APP下载官网，不得強製銷售其他產(chan) 品。

第三十七條 保險公司不得委托醫療機構或醫務人員銷售健康赛马会APP下载官网。

第三十八條
保險公司銷售健康赛马会APP下载官网，不得非法收集史外，不得非法收集、獲取被保險人的遺傳(chuan) 信息和基因檢測資料；投保人、被保險人或受益人不得提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳(chuan) 病史以外的遺傳(chuan) 信息和基因檢測數據作為(wei) 承保條件。

第三十九條 保險公司銷售健康赛马会APP下载官网時，應以書(shu) 麵或口頭形式向投保人說明保險合同的內(nei) 容，並明確告知下列事項，並由投保人確認：

(一)保險責任；

(二)減輕或免除保險責任；

(三)保險責任等待期；

(四)保險合同猶豫期及投保人相關(guan) 權利義(yi) 務；

(五)是否提供保證續保和續保的有效時間；

(六)理賠程序和理賠文件要求；

(七)組合式健康赛马会APP下载官网各產(chan) 品的保險期限；

(八)銀監會(hui) 規定的其他通知事項。

第四十條 保險公司銷售健康赛马会APP下载官网，保險保障範圍不得誇大，責任免除不得隱瞞，投保人和被保險人不得誤導。

投保人和被保險人詢問保險條款中的保險、醫療、疾病等專(zhuan) 業(ye) 術語的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

第四十一條
保險公司銷售費用補償(chang) 醫療保險時，投保人應當如實告知被保險人是否有公共醫療、基本醫療保險或者其他費用補償(chang) 醫療保險。

保險公司應當向投保人說明未如實告知的法律後果，並做好相關(guan) 記錄。

保險公司不得誘導投保人為(wei) 同一被保險人購買(mai) 具有相同或類似保障功能的費用補償(chang) 醫療赛马会APP下载官网。

第四十二條 保險公司銷售醫療保險時，應當將約定的醫療機構名單或者資格要求告知投保人，並提供查詢服務。

保險公司調整約定醫療機構的，應當及時通知投保人或者被保險人。

第四十三條 保險公司以附加保險的形式銷售無保證續保條款的健康赛马会APP下载官网的，附加保險的保險期限不得小於(yu) 主保險的保險期限。

第四十四條 保險公司銷售長期個(ge) 人健康赛马会APP下载官网的，應當在猶豫期內(nei) 回訪投保人。

保險公司在回訪中發現被保險人被誤導的，應當做好解釋，並明確告知被保險人有權依法終止保險合同。

第四十五條 保險公司承保的團體(ti) 健康保險，應當以書(shu) 麵或者口頭形式通知被保險人的參保情況和有關(guan) 權益。

第四十六條
被保險人終止團體(ti) 健康保險合同的，保險公司應當要求被保險人提供通知被保險人退保的有效證明，並按照中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 有關(guan) 團體(ti) 保險退保的規定，通過銀行轉賬或者原投保資金匯入的方式將退保資金退還給被保險人的支付賬戶或者其他賬戶。

第五章 準備金評估

第四十七條 經營健康保險業(ye) 務的保險公司應當按照本辦法的有關(guan) 規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

第四十八條 保險公司保險事故並提出索賠、保險公司尚未結案的賠償(chang) 案件，保險公司應當提取已報案的未決(jue) 賠償(chang) 準備金。

保險公司應采取案件估計法、案件平均賠償(chang) 法等合理方法，認真提取已報告的未決(jue) 賠償(chang) 準備金。

如果保險公司采用案例估計法以外的精算方法計提已報告的未決(jue) 賠償(chang) 準備金，應詳細報告該方法的基本數據、參數設置和估計方法，並說明基本數據來源、數據質量和準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或相關(guan) 業(ye) 務經驗不足3年的，應當按照提出的索賠金額提取已報告的未決(jue) 賠償(chang) 準備金。

第四十九條 保險公司應當提取已發生保險事故但尚未提出的賠償(chang) 或者支付準備金。

保險公司應根據保險類型的風險性質和經驗數據，至少采用鏈梯法、案均賠償(chang) 法、準備金進展法B-F法律和賠償(chang) 率法中的兩(liang) 種方法評估了未報告的未決(jue) 賠償(chang) 準備金，並選擇評估結果的最大值來確定最佳估計值。

保險公司應詳細報告未報告未決(jue) 賠償(chang) 準備金的基本數據、計算方法和參數設置，並說明基本數據來源、數據質量和準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師判斷數據基礎不能保證計算結果的可靠性，或者相關(guan) 業(ye) 務經驗數據不足3年的，應當按照不少於(yu) 會(hui) 計年度實際賠償(chang) 支出的10%提取未報案未決(jue) 賠償(chang) 準備金。

第五十條 保險公司應當為(wei) 短期健康保險業(ye) 務提取未到期責任準備金。

可采用以下方法之一：

(一)毛保費法二十四分之一(以月為(wei) 基礎計提)；

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天計提)；

（3）其他更謹慎、更合理的方法可以根據風險分布采用，提取的未到期責任準備金不得低於(yu) 方法（1）和（2）收入結果的較小者。

第五十一條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額不得低於(yu) 以下兩(liang) 者：

(一)扣除相關(guan) 投資收入後預期未來發生的賠償(chang) 和費用餘(yu) 額；

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足的準備金，以彌補未到期責任準備金與(yu) 前款之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責任準備金為(wei) 業(ye) 務相關(guan) 報告責任準備金，財務報告責任準備金和償(chang) 付能力報告責任準備金按照財政部和中國銀行業(ye) 和保險監督管理委員會(hui) 的有關(guan) 規定計提。

第五十三條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法，應當按照銀監會(hui) 的有關(guan) 規定執行。

第五十四條 保險公司應當按照再保前後向銀監會(hui) 報告準備金提取結果。

第六章 健康管理服務與(yu) 合作

第五十五條
保險公司可以將健康赛马会APP下载官网與(yu) 健康管理服務相結合，提供健康風險評估和幹預、疾病預防、體(ti) 檢、健康谘詢、健康維護、慢性病管理、健康保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

第五十六條 保險公司開展健康管理服務的，可以在保險合同條款中列出健康管理服務的相關(guan) 內(nei) 容，也可以單獨簽訂健康管理服務合同。

第五十七條 提供健康管理服務的健康赛马会APP下载官网，其分攤成本不得超過淨保險費的20%。

超過上述限額的服務，應當單獨定價(jia) ，不計入保險費，並在合同中明確衛生管理服務價(jia) 格。

第五十八條 經營醫療保險的保險公司，應當加強與(yu) 醫療機構、衛生管理機構、康複服務機構的合作，為(wei) 被保險人提供優(you) 質便捷的醫療服務。

保險公司經營醫療保險，應當按照有關(guan) 政策文件監督被保險人醫療行為(wei) 的真實性和合法性，加強醫療費用的合理性和必要性管理。

第五十九條 保險公司應積極發揮醫療費用和風險控製機製的作用，減少不合理的醫療費用。

第六十條 保險公司應積極發揮第三方作用，幫助緩解醫患信息不對稱，促進醫患矛盾糾紛解決(jue) 。

第六十一條 不得損害被保險人的合法權益。

第六十二條
保險公司應當按照法律、行政法規的規定，充分保障客戶隱私和數據安全，根據服務範圍和服務對象與(yu) 醫療機構和基本醫療保險部門進行必要的信息互聯和數據共享。

第七章 再保險管理

第六十三條 保險公司應當遵守《保險法》和中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 再保險業(ye) 務管理的規定。

第六十四條 除再保險公司分支機構外，保險公司分支機構不得辦理再保險業(ye) 務。

第八章 法律責任

第六十五條
保險公司及其分支機構違反本辦法的，由中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 及其派出機構依照法律、行政法規處罰；法律、行政法規不規定的，由中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 及其派出機構責令改正，給予警告，對違法所得處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款，但最高不得超過三萬(wan) 元，對無違法所得處以一萬(wan) 元以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guan) 追究刑事責任。

第六十六條
保險公司員工、保險公司分支機構員工違反本辦法的，由中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 及其派出機構依照法律、行政法規處罰；法律、行政法規不規定的，由中國銀行業(ye) 監督管理委員會(hui) 及其派出機構責令改正，給予警告，處違法所得一倍以上三倍以下罰款，但最高不得超過三萬(wan) 元，無違法所得的，處一萬(wan) 元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guan) 追究刑事責任。

第九章 附 則

第六十七條 本辦法適用於(yu) 相互保險組織經營健康保險。

第六十八條 本辦法適用於(yu) 保險中介及其員工銷售健康赛马会APP下载官网。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康赛马会APP下载官网的，應當遵守有關(guan) 監管部門的規定。

第七十條 原中國保險監督管理委員會(hui) 頒布的規定與(yu) 本辦法不符的，以本辦法為(wei) 準。

第七十一條 銀監會(hui) 負責解釋本辦法。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起生效。原中國保險監督管理委員會(hui) 於(yu) 2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》（中國保監會(hui) 令2006）
年8號)同時廢止。

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