保險怎麽理賠？需要什麽？流程是怎樣的？

大家平時都問譜藍君各種問題，什麽(me) 網上買(mai) 保險安不安全，這個(ge) 保險公司靠不靠譜，那個(ge) 產(chan) 品有沒有坑……

其實歸根到底，大家都是在擔心一個(ge) 問題：理賠時會(hui) 不會(hui) 出問題？

雖然譜藍君已經苦口婆心地，給大家科普過很多次國內(nei) 保險理賠的可靠性，但大家還是不放心……

譜藍成立至今，已經協助了2000多次保險理賠，總結出幾個(ge) 關(guan) 鍵點。

今天咱們(men) 就來好好說說，理賠那些事兒(er) 。

主要內(nei) 容如下：

• 保險公司拒賠率高嗎？
• 理賠隻需幾步
• 買了多份保險，理賠會不會有影響？
• 哪些情況保險公司不賠？
• 被拒賠了怎麽辦？

每年，保險公司都會(hui) 公布自家的理賠數據，大家先來圍觀一下：

理賠數據都是由各保險公司自願公開的，所以個(ge) 別公司數據不全，先不管明細，能選擇公開的，譜藍君先為(wei) 它們(men) 點讚~

雖然隻是部分保險公司的數據，但也能在一定程度上反映國內(nei) 保險行業(ye) 的真實狀況了。

我們(men) 買(mai) 保險，最重要的就是，一旦出險，應得的理賠金能不能拿到。

獲賠率至關(guan) 重要。

主動公開理賠報告的保險公司裏，理賠率基本上都在97%以上，最低的國聯人壽也有96.33%。

其中還有個(ge) 特別亮眼的——泰康養(yang) 老，獲賠率99.7%！

一般情況下，隻要是符合疾病賠付條件，投保時健康如實告知，就能順利拿到賠款。

保險公司的年理賠總金額達百億(yi) 的都有，大部分保險公司的獲賠率接近100%，獲賠率最低的都能達到96%。

畢竟口碑對保險公司來說是非常重要的，符合條件一定會(hui) 賠給你。

作為(wei) 消費者，我們(men) 在投保時做好健康如實告知，看清楚保障內(nei) 容和免責條款，就能大大降低理賠糾紛的概率了。

無論是線上還是線下，基本都是按照以下的理賠流程走的：

在互聯網投保的產(chan) 品，其中一些步驟，可以通過線上的渠道完成，比線下更方便快捷。

比如遞交資料，現在很多小額的理賠都可以直接在線上渠道上傳(chuan) 資料了，不用線下給代理人，更不用去到保險公司的櫃麵遞交。

譜藍君整理了一點簡單易懂的理賠流程幹貨分享給大家，一起看看吧~

1、這些渠道都可以申請理賠

a、保險公司官方APP

眾(zhong) 安保險自家的APP，線上理賠有一個(ge) 專(zhuan) 門的通道。

報案申請理賠、上傳(chuan) 理賠資料、查詢審核進度等等，都可以在線上完成。

b、保險公司官方電話

打電話給保險公司，向客服申請理賠，報身份證查驗保單後，他們(men) 會(hui) 告訴你需要準備什麽(me) 理賠資料，寄送到哪裏去。

c、保險公司官方微信

現在絕大多數保險公司都有開通官方微信公眾(zhong) 號，並且一般在菜單欄都有【理賠服務】選項。

我們(men) 實名認證登陸進去以後，就可以在線報案申請理賠了。

d、找第三方投保平台

如果是通過第三方代理機構投保的，比如通過咱們(men) 譜藍投保的用戶，可以免費享受理賠協助的服務。

專(zhuan) 門的理賠團隊和專(zhuan) 員為(wei) 你1對1服務，隨時在微信給你指引、答疑，幫助我們(men) 提出申請、提交資料。方便省心。

同理，直接撥打第三方平台的官方電話、聯係你的顧問、在他們(men) 的官微上提交申請，都可以。

2、理賠流程

一般線上理賠流程如下：

a、在以上任一渠道報案，申請理賠；

b、詢問需要準備的理賠資料；

c、將理賠資料拍照上傳(chuan) ，或郵寄到保險公司；

d、等待保險公司審核結果。

很簡單吧？

其實，線上和線下理賠流程大體(ti) 是一致的，主要的區別就在於(yu) ：

• 出險後，我們如何申請理賠？是直接打個電話、在微信聯係顧問？還是要跑到線下櫃台去申請？
• 如何提交理賠資料？是交給業務員、自己去保險公司櫃台？還是直接在網上上傳？或郵寄給保險公司？

顯而易見，線上理賠更方便快捷。

大家不用擔心線上理賠無人響應，隻要你投保的是在保監會(hui) 備案過正規赛马会APP下载官网，一切都會(hui) 在監管下進行，無論線上還是線下，對於(yu) 理賠都有嚴(yan) 格的製度規定。

無論線上還是線下，都有存在業(ye) 務員離職的情況，但這並不影響我們(men) 理賠，因為(wei) 隻要我們(men) 向保險公司提出了申請，它們(men) 就一定要按照保險法的規定來處理。

該賠的，不會(hui) 因為(wei) 沒見到你的人就不賠；不該賠的，也不會(hui) 因為(wei) 你人到了保險公司線下櫃台就可以賠了。

咱們(men) 消費者需要做的，其實隻有前兩(liang) 步：盡快報案和提交資料。

如果你是通過代理人或第三方渠道投保的，甚至還會(hui) 有專(zhuan) 人來協助你完成這兩(liang) 步工作，大大提高理賠效率。

當然，各個(ge) 渠道處理理賠事宜的效率和服務體(ti) 驗還是有差別的，所以大家要選擇正規、成熟的代理人或第三方代理機構，可以提供保全管理、輔助理賠、提供法律援助等服務。

如果配置的是組合型保險，在理賠時很可能會(hui) 出現保額共享的情況。

而如果獨立配置各個(ge) 險種，大部分理賠時就不會(hui) 相互影響了，我們(men) 按照四大險種來分情況說明一下：

1、壽險、重疾險

隻要是獨立購買(mai) 的壽險，或者重疾險，無論買(mai) 了幾份，都是可以疊加賠付的。

即使是在不同保險公司分別購買(mai) 了幾份保險，也都可以申請理賠，且理賠結果不會(hui) 相互幹擾。

2、醫療險

醫療險與(yu) 醫保一樣，都是補償(chang) 型保險，實報實銷，不能重複報銷。

就算買(mai) 了幾份醫療險，已經報銷過的部分都不能再報銷。

打個(ge) 比方，10萬(wan) 的醫療費，醫保報銷了6萬(wan) ，這6萬(wan) 醫療險就不會(hui) 再報銷了，隻能繼續報銷剩餘(yu) 的4萬(wan) 。

3、意外險

如果是意外身故或者傷(shang) 殘，即使買(mai) 了多份，都是可以直接賠付的。比如買(mai) 了3份50萬(wan) 的意外險，身故就能賠150萬(wan) 。

而如果是意外導致的醫療費用，和醫療險、醫保一樣，都是隻能實報實銷，不能重複報銷。

根據拒賠事由，可以歸結為(wei) 以下4類——

1、不在保險範圍內(nei)

主要指的是責任免除，在一份保險合同裏：

• 有寫明保險公司何種情況下一定要賠錢的條款，叫保障責任；
• 同時也有寫明保險公司何時不用賠錢的條款，叫免責條款，或者責任免除。

免責條款是指當事人約定的用以免除或限製其未來合同責任的條款。

翻譯成人話：隻要符合免責條款裏的條件，保險公司就可以合理拒賠。

沒錯，即使是符合保障責任賠付的條件，卻同時也是在免責條款規定內(nei) 的話，保險公司有權不賠償(chang) 。

當然，免責條款也不是保險公司的霸王條款，一般需要遵循公平、誠實信用原則，並且要明確提示或說明，才會(hui) 有效。

所以保險公司一般會(hui) 在產(chan) 品條款中，用鮮紅色的字體(ti) 標明：“免除責任”或“我們(men) 不保什麽(me) ”。

大家在投保前，可以點擊查看產(chan) 品條款，並輕易在上麵找到有什麽(me) 免除責任。作為(wei) 投保人，我們(men) 要清楚認識到免責條款的內(nei) 容和作用。

很多朋友對保險不了解，不知道產(chan) 品條款中有這樣的規定，或者對免責條款的理解可能會(hui) 存在一定的偏差，而代理人也沒有提醒消費者或者作出詳細說明，因此才產(chan) 生了理賠糾紛，甚至引發道德風險。

所以一方麵，自己要對保險有一定的學習(xi) 和認識，不要在旁人的慫恿下隨意投保；

另一方麵，挑選專(zhuan) 業(ye) 、靠譜的第三方保險服務平台，協助自己投保，才能避免一係列的理賠糾紛，讓保險更切實地保護自己和家庭！

2、在保險範圍內(nei) ，但是沒有達到賠付條件

每款產(chan) 品都會(hui) 對可賠付範圍作出規範，被保人出險必須達到相關(guan) 要求才能理賠。

以重疾險中的腦中風後遺症為(wei) 例，需要持續狀態180天才能獲得賠付。

同理，像意外險的傷(shang) 殘賠付，要達到《評定標準》，才能以等級按相應比例進行賠付。

3、沒有如實告知

出險後，保險公司有權調取我們(men) 的病曆資料。

《病例管理製度》規定，

第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構或者複印病曆資料的申請：1、患者本人或者其代理人2、死亡患者近親(qin) 屬或其代理人3、保險機構

而且，在申請理賠的時候會(hui) 需要填寫(xie) 《理賠申請書(shu) 》，上麵也有相關(guan) 內(nei) 容。

所以在投保前，一定要做好健康告知，不要有僥(jiao) 幸心理。

那麽(me) 保險公司都會(hui) 調查哪些記錄呢？像我們(men) 比較常見的社保卡記錄，包括看病、買(mai) 藥等，還有單位體(ti) 檢等等。

a、社保就醫記錄

現在看病比以前方便很多。以前看病的病曆都是醫生手寫(xie) 的，不好保存，容易損壞、遺失，現在用的都是電子病曆，保存時限長、調用方便，再也不用擔心不記得自己的病曆記錄了。

也就是說，如果住院了，至少會(hui) 保留30年。

社保上的就醫記錄非常詳細，包括日期、地點、病症、用藥等等都會(hui) 記錄在案。

所以，切記切記，醫保卡謹慎外借！如果你的醫保卡借給親(qin) 戚朋友買(mai) 藥，特別是長期慢性病藥品，比如降血壓的藥，即使你的就醫記錄裏沒有，保險公司也有理由懷疑你有高血壓。

b、醫院就醫、體(ti) 檢記錄

除了社保記錄，我們(men) 在醫院就醫、體(ti) 檢的記錄都是在保險公司的調查範圍內(nei) 。

很多人都有定期體(ti) 檢的習(xi) 慣，來確認自己的身體(ti) 情況。有時候覺得哪裏不舒服，也會(hui) 做專(zhuan) 項檢查，這些檢查的結果都是會(hui) 被保存下來的。

除了在醫院做的檢查，在體(ti) 檢機構做的體(ti) 檢也會(hui) 被保險公司調查的，甚至現在有很多保險公司都有和體(ti) 檢機構合作。

c、同業(ye) 理賠記錄

第三種是在申請過理賠的前提下，我們(men) 在別的保險公司的投保記錄，包括健康告知情況、理賠申請記錄都是可以被查看的。

保險公司需要對本次的理賠作風險排除，需要核實與(yu) 之前的理賠沒有聯係。如果確認是有連帶關(guan) 係的話，就有可能會(hui) 遭到拒賠。

除了前麵提到的三點，保險公司還有可能會(hui) 直接麵訪、谘詢政府醫療機構，甚至委托第三方調查機構查詢，全方麵對你進行調查。

總的來說，四大險種調查的類型不同——

• 壽險：職業、健康狀況
• 重疾險：已患疾病、住院史
• 意外險：職業

所以，譜藍君再囉嗦一句，一定做好健康告知，以免影響理賠結果。

3、材料不齊，多次催促不補交

成功報案後，保險公司會(hui) 要求提交理賠相關(guan) 材料。

初步審核後，如果還欠缺某些資料，保險公司會(hui) 要求補充。

如果被保險人沒有及時補充，很可能會(hui) 影響保險公司審核的內(nei) 容。

經多次催促後仍未補充，可能就會(hui) 直接拒賠了。

4、錯過報案時間

報案時間，指的就是咱們(men) 出險後，如果符合理賠情形的，應該盡快告知保險公司這個(ge) 出險情況（資料可以後續再補齊上交）。

不同的險種，甚至不同的產(chan) 品的報案時間可能都不一樣，大家翻一下自己的保單合同條款，找到【保險事故通知】，這裏就會(hui) 有明確的規定。

一般來說：

a、壽險

一般來說，壽險需要在被保人確認身故或全殘後10天內(nei) 通知保險公司。

猝死的話，則要在猝死後48小時內(nei) 報案。

b、重疾險

確認達到約定好的賠付情形10天內(nei) 需要報案。

然後保險公司會(hui) 給出理賠指導，小明和家人收集並提交病曆、檢查報告等理賠材料申請理賠即可。

重疾險一般會(hui) 附加被保人豁免、投保人豁免、特疾額外賠付、癌症二次賠等等，我們(men) 在報案的時候記得跟保險客服順帶提一下附加險的情況，否則附加險可能會(hui) 被認為(wei) 主動放棄。

c、百萬(wan) 醫療險

大部分也是要求出險後10天內(nei) 報案。

百萬(wan) 醫療險一般要求在二級及以上公立醫院普通部的費用才能報銷，如果因為(wei) 情況緊急先在私立就診，得提前到3天內(nei) 報案。

因為(wei) 百萬(wan) 醫療險是補償(chang) 性保險，所以在治療過程中病曆、住院轉院出院單、醫療費等原始票據通通都要保存好，經醫保結算後剩餘(yu) 部分交給保險公司報銷。

如果資料不齊全，直接導致保險公司沒法核實，保險公司有權拒賠這部分錢。

所以安全起見，建議大家住院的時候把所有的單據、醫療單等等全部保存起來，出險後先報案，之後再根據要求整理即可。

d、意外險

保險對意外的界定會(hui) 比較嚴(yan) 格，所以不少意外險都要求在24小時內(nei) 報案，以便保司核實是否“意外”，否則拒賠。

不過也有一些產(chan) 品比較人性化，把報案時間延長到48小時、甚至10天內(nei) 。

反正，以自己的保單合同條款為(wei) 準。

總結一下：

四大險種，大部分產(chan) 品都要求出險後10天內(nei) 報案；

但像猝死（48小時），少數意外險（24小時、48小時）可能會(hui) 把時間卡得比較緊。

1、跟保險公司交涉

如果對拒賠的理賠結果有異議，可向保險公司提出申訴， 嚐試達成協商。

2、向當地銀保監會(hui) 投訴

如與(yu) 保險公司協商未果，可致電12378致電銀保監客服進行投訴。

3、投訴不成，向法院上訴

要是碰上了情況複雜、時間久了難以取證的情況，保險公司不想賠，咱們(men) 也可以走法律途徑。但注意，得在訴訟時效內(nei) 。

一般來說，人壽保單的訴訟期是5年，其他非人壽保單訴訟期為(wei) 2年，都可以在自己的保單裏找到具體(ti) 約定。

說在最後

買(mai) 保險，除了挑選到適合、高性價(jia) 比的好產(chan) 品以外，專(zhuan) 業(ye) 周到的理賠服務也是必不可少的。

過去，很多朋友都對互聯網赛马会APP下载官网、第三方服務平台存疑、不信任，很大一個(ge) 原因就是擔心理賠的問題；

畢竟從(cong) 投保到理賠，一切都在線上完成，看不見、摸不著，到時理賠要找誰？

而譜藍用實際行動，交出了讓客戶朋友們(men) 滿意的成績單！

成立五年以來，譜藍已成功協助十幾萬(wan) 個(ge) 家庭落實保障、數千件理賠案件的順利賠付，也獲得了上千客戶的好評與(yu) 肯定。

專(zhuan) 業(ye) 的理賠團隊、理賠專(zhuan) 員全程協助、免費的法律顧問，都是譜藍對客戶的承諾！

通過譜藍落實保障的朋友，即可終身免費享受譜藍的理賠、保單管理等售後服務。

如果你也想享受這樣專(zhuan) 業(ye) 周到的理賠服務，趕緊來成為(wei) 幸福的譜藍客戶吧~

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