新疆保險業全力推進醫療責任保險業務發展

導讀： 在新疆某醫院，由於(yu) 醫療糾紛，少數民族患者向醫院索賠巨額賠償(chang) 失敗，於(yu) 是村裏30多人圍著醫院，用砍刀架在院長脖子上討論。接到報告後，自治區醫療糾紛人民調解委員會(hui) 立即派出兩(liang) 名調解人到現場進行主動調解，下飛機直接到患者家中看望患者，解釋了醫療調解委員會(hui) 的性質和作用，贏得了患者的信任。接到報告後，自治區醫療糾紛人民調解委員會(hui) 立即派出兩(liang) 名調解人到現場進行主動調解，下飛機直接到患者家中看望患者，解釋了醫療調解委員會(hui) 的性質和作用，贏得了患者的信任。並去醫院說服病人的兄弟，同意由醫療調解委員會(hui) 進行調解。到目前為(wei) 止，很有可能導致集體(ti) 事件的醫療糾紛已成功轉移到醫院外。經醫療調解委員會(hui) 調解員兩(liang) 次到駐地進行耐心細致的調解，多次在電話中與(yu) 患者溝通，雙方最終達成調解協議。

這是近年來在新疆發生的一起典型的醫療責任保險案例。截至2016年3月31日，新疆16個(ge) 全麵覆蓋。截至2016年3月31日，自治區（兵團）醫療調查委員會(hui) 已收到2217起報告，1598起調解受理，1358起調解成功。

新疆作為(wei) 邊疆少數民族地區，在與(yu) 人民健康和生命安全密切相關(guan) 的醫療衛生行業(ye) ，醫患關(guan) 係日益緊張，特別是少數民族糾紛，一旦處理不當容易誘發群體(ti) 事件，構建和諧社會(hui) ，維護自治區社會(hui) 穩定和長期穩定造成更大的壓力。

針對這一社會(hui) 管理難點，近年來，新疆保險行業(ye) 認真落實中國保監會(hui) 和自治區決(jue) 策部署，基於(yu) 保險服務經濟社會(hui) 發展，充分發揮保險社會(hui) 管理功能，根據社會(hui) 治理創新形勢，促進醫療責任保險業(ye) 務發展，積極利用保險機製分散社會(hui) 風險，解決(jue) 社會(hui) 矛盾，落實行業(ye) 穩定責任，參與(yu) 社會(hui) 管理創新，取得積極成果。

破冰前行

為(wei) 促進醫療責任保險業(ye) 務的發展，新疆保險監督管理局及相關(guan) 保險機構積極加強與(yu) 自治區有關(guan) 部門的溝通協調。經過各方的努力，2009年，原自治區衛生部提出了建立健全醫療糾紛人民調解機製、醫療責任保險長期機製，進一步推進安全醫院建設，得到了自治區領導的充分肯定。

2009年8月，原自治區衛生廳委托江泰保險經紀公司烏(wu) 魯木齊分公司承擔全區醫療責任保險統一保障和醫療糾紛人民調解，決(jue) 定自2010年3月起正式開展全區醫療機構醫療責任保險統一保障和醫療糾紛調解。江泰保險經紀公司烏(wu) 魯木齊分公司協助醫療機構醫療機構簽訂保險經紀服務委托協議，協助醫療機構申請保險，承擔責任、損失、賠償(chang) 等經紀服務；同年9月，經自治區司法部批準，自治區醫療糾紛人民調解委員會(hui) 正式成立並開展工作；2010年3月，新疆保險監督管理局、原自治區衛生廳、自治區司法廳聯合發布了《關(guan) 於(yu) 促進醫療責任保險和醫療糾紛人民調解的意見》，並多次召開會(hui) 議安排部署，緊密結合創建平安醫院、醫療質量萬(wan) 裏行活動和醫院評級，要求全區所有公立醫院有計劃、有步驟地完成醫療責任保險的統一保險，充分發揮醫療糾紛人民調解的作用。

在醫療責任保險業(ye) 務的啟動和推廣過程中，保險中介機構發揮了積極作用。江泰保險經紀公司烏(wu) 魯木齊分公司負責籌建醫療調查委員會(hui) ，負責醫療調查委員會(hui) 的日常運作和資金保障，積極促進各級醫療機構的宣傳(chuan) 和培訓。

經過多年的不懈發展，新疆醫療責任保險業(ye) 務逐步建立了保險、調整、賠償(chang) 、預防的商業(ye) 模式。保險是基礎。也就是說，由保險公司承保全疆醫療機構醫療責任保險業(ye) 務。 是核心。醫療調查委員會(hui) 應當處理醫療糾紛，在醫患之間架起平等溝通、協商解決(jue) 的橋梁。賠償(chang) 是保證。保險公司應當根據調解報告和合同進行賠償(chang) ，最終解決(jue) 糾紛。預防是底線。保險機構分析案例，掌握規則，提出建議，提高醫療機構的抗風險能力。

精法巧調

在實際工作中，調整是核心和關(guan) 鍵。通過多年的調解實踐，探索了兩(liang) 個(ge) 運行機製和一個(ge) 核心體(ti) 係。

建立醫療糾紛人民調解運行機製。人民調解作為(wei) 處理醫療糾紛的合法途徑，改變了過去僅(jin) 僅(jin) 依靠行政手段和司法手段解決(jue) 醫療糾紛的做法，以醫療糾紛人民調解為(wei) 解決(jue) 醫療糾紛的主要渠道，明確了醫療糾紛解決(jue) 領域人民調解的優(you) 先理念。

建立醫療保險索賠操作機製。醫患雙方形成醫療責任共同體(ti) ，定則後盡快理賠，避免矛盾加劇，鞏固調解效果。為(wei) 提高索賠效率，對索賠案件進行分類處理。案件理賠處理流程分為(wei) 三類：快速理賠、一般程序和簡易程序。二級以上醫療機構對事實清楚、法律責任明確的醫療糾紛，醫療機構采用綠色渠道快速索賠處理受害人，保險公司向醫療機構賠償(chang) 金額超過1萬(wan) 元的，由醫學專(zhuan) 家評估，責任明確後賠償(chang) 。

堅持醫療調查委員會(hui) 的核心內(nei) 容——評估會(hui) 議製度。即醫療調查委員會(hui) 受理糾紛案件後，醫學專(zhuan) 家首先根據醫患提交的醫療記錄材料進行初步識別，找出醫患糾紛焦點，選擇相關(guan) 專(zhuan) 家進行評價(jia) ，出具評價(jia) 意見，明確醫生是否有過錯、患者是否有損害、過錯與(yu) 損害之間的因果關(guan) 係、責任等，然後通過法律專(zhuan) 家，保險專(zhuan) 家共同參加評估會(hui) 議，確定責任、賠償(chang) 比例和賠償(chang) 金額，出具調解意見，為(wei) 調解工作提供科學依據，確保調解工作的公平公正，醫療糾紛調解醫患滿意度 90%以上。

建立兩(liang) 個(ge) 運行機製和一個(ge) 核心係統也極大地促進了調解服務的標準化運行。目前，該地區有42名專(zhuan) 職和兼職調解人，80%以上有一定的法律和醫療經驗，其中4名維吾爾族和4名漢族調解人精通雙語。同時，從(cong) 衛生和計劃生育委員會(hui) 、醫學會(hui) 、醫療單位和學術組織推薦的專(zhuan) 家中，選拔了135名副高級以上醫學專(zhuan) 家 自治區醫療糾紛案件評估專(zhuan) 家庫由10多名法律專(zhuan) 家和10多名保險專(zhuan) 家組成。

求和促穩

自2010年統一醫療責任保險實施以來，醫療責任保險覆蓋麵逐步擴大，惠及全疆各族人民。截至2016年3月31日，全疆16個(ge) 地州市已全麵覆蓋。自治區醫療機構323家，其中三級醫療機構 28家二級醫療機構149家，二級以上醫療機構146家，一級以下醫療機構11.33%。兵團醫療機構共參保94 其中：二級以上醫療機構參保15家，參保率83.33%；一級醫療機構參保79家，參保率44.89%。2009年至2015年底，醫療責任保險總收入13214.65萬(wan) 元，為(wei) 新疆床位21萬(wan) 餘(yu) 張、醫務人員16萬(wan) 餘(yu) 人、門診人員8000多萬(wan) 人提供風險保障。

截至2016年3月31日，自治區(兵團)醫療調查委員會(hui) 已接到2217起報告，調解受理1598起，調解成功1358起，調解成功率85%，累計賠償(chang) 1387 賠償(chang) 金額為(wei) 9058.92萬(wan) 元。案件平均調解天數為(wei) 40天，最短隻用了兩(liang) 天，所有調解案件無一例重複。少數民族報案737起，立案656起，索賠總額1543.24萬(wan) 元，單案最高索賠金額1000萬(wan) 元。調解564起，賠償(chang) 368起，賠償(chang) 總額2750.71萬(wan) 元，最高賠償(chang) 金額86萬(wan) 元。

經過六年的努力，全區醫療糾紛處理逐步走上了合法可控、有效應對的軌道，有效緩解了醫患矛盾。實踐證明，全區醫療機構醫療責任保險在完善醫療機構執業(ye) 風險社會(hui) 分擔機製、提高患者、醫療機構和醫務人員防範醫療風險、保護醫患合法權益等方麵發揮了積極作用，為(wei) 族人民健康，建設和諧新疆、安全新疆做出了重要貢獻。

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