上海探索商業保險補充基本醫療保險 或遇到四方阻力

導讀： 商業(ye) 保險補充基本醫療保險，為(wei) 商業(ye) 保險機構帶來機遇，與(yu) 醫療保險密切合作，不僅(jin) 可以給保險公司帶來直接收入，還可以作為(wei) 其他業(ye) 務的入口。

為(wei) 了解決(jue) 醫療保險基金餘(yu) 額和昂貴的醫療問題，上海正在探索用醫療保險餘(yu) 額資金購買(mai) 商業(ye) 保險補充醫療險。

近日，從(cong) 上海市衛生發展研究中心獲悉，發揮商業(ye) 醫療保險補充作用 完善基本醫療保障體(ti) 係研究剛剛結束。本課題由上海市政府部門牽頭，上海市醫療保險協會(hui) 委托市衛生發展研究中心完成。

今年6月，第十二屆中國健康產(chan) 業(ye) 峰會(hui) 論壇報道：上海正在探索充分利用基本醫療保險基金，發展多層次補充商業(ye) 醫療保險。

報告指出，總體(ti) 目標是降低患者自付比例，解決(jue) 昂貴的醫療問題，滿足差異化需求。商業(ye) 醫療保險可以從(cong) 基本醫療保險基金中劃出一定比例或金額。

這一舉(ju) 措為(wei) 商業(ye) 保險機構帶來機遇，與(yu) 醫療保險機構密切合作，不僅(jin) 可以保險公司帶來直接收入，可以作為(wei) 入口，後續深入合作開展其他業(ye) 務。

但機遇與(yu) 挑戰並存，報告認為(wei) ，或將麵臨(lin) 被保險人、政府、商業(ye) 保險機構和醫療機構的四方阻力。

基金餘(yu) 額，保障不足

商業(ye) 保險補充基本醫療保險的想法最初是因為(wei) 錢多。

根據上海市醫療保險統計年報和上海市財政部門公布的數據，2012年至2015年，上海市基本醫療保險基金餘(yu) 額達到25%至33%。截至2015年底，基本醫療保險基金已累計餘(yu) 額1093.3億(yi) 元。

基金餘(yu) 額的原因可能包括保險率高、工資比例高、管理水平高。據悉，上海市戶籍人口保險率超過96%，繳費率占工資的14%。

事實上，上海醫保與(yu) 中國其他省市和全國的總體(ti) 情況形成鮮明對比。

據人力資源和社會(hui) 保障部今年2月發布的消息，目前醫療保險基金支出增長率已高於(yu) 收入增長率，甚至相當一部分省份出現了當前收不抵支的情況。

公開資料顯示，2013年，全國225個(ge) 統籌地區職工醫保資金收不抵支，占全國統籌地區的32%，其中22個(ge) 統籌地區曆年累計餘(yu) 額全部花光；在居民醫療保險方麵，全國108個(ge) 統籌地區收不抵支。

對上海來說，不是擔心錢少，而是如何合理使用餘(yu) 額基金。上海市政府部門發現，高餘(yu) 額並不意味著高安全性，昂貴的醫療問題尚未得到解決(jue) 。

上海市衛生發展研究中心執行副主任、上海市醫學科技情報研究所所長金春林表示：由於(yu) 基本醫療保險範圍和費用的嚴(yan) 格限製，患者的自付比例非常高。例如，2012年，上海市三級醫院住院自付比例0%，而對於(yu) 一些特殊群體(ti) ，自付比例較高。金春林也是上述研究小組的負責人。

研究表明，腦外、神經外科、心髒介入、肝腎移植、惡性腫瘤、骨科等重大疾病是三級醫院和二級醫院自付比例較高的疾病；在社區等基層醫院，自付比例較高的疾病是高血壓、糖尿病等常見慢性病。

特別是一些嚴(yan) 重疾病所需的藥品和醫療耗材自付比例較高。如腫瘤靶向藥物治療、心血管手術支架、PICC骨科手術所需的導管等介入耗材、鋼板、螺釘、人工關(guan) 節等。

金春林說：這些都是最容易因病致貧的環節，但由於(yu) 政策限製，基本醫療保障製度無法給予應有的保障。

除大病保障低外，低水平、廣覆蓋的基本醫療保險製度難以滿足特殊醫療、疾病預防、健康管理和老年人保障。

以上海居民的疾病預防為(wei) 例，由於(yu) 收入水平較高，居民對進口疫苗的需求也較高。但由於(yu) 進口疫苗屬於(yu) 政策之外項目，居民必須全額支付。與(yu) 疫苗類似，健康檢查作為(wei) 一種有效的疾病預防和控製手段，不包括在基本的醫療保險中。

為(wei) 解決(jue) 醫療保險基金餘(yu) 額與(yu) 患者昂貴的矛盾，上海市衛生發展研究中心受上海市醫療保險協會(hui) 委托，開始探索商業(ye) 醫療保險補充基本醫療保險的可行性。

探路補充商業(ye) 保險

根據上海市衛生發展研究中心的報告，引入商業(ye) 醫療保險補充基本醫療保險的時機已經成熟。根據國務院發展研究中心50個(ge) 城市的保險需求調查，居民對商業(ye) 健康保險的需求高達77%。

早在2015年1月30日，上海就受到委托中國人壽、平安養(yang) 老保險、中國人民財產(chan) 保險、太平洋人壽四家商業(ye) 保險公司啟動了城市居民大病保險。

金春林表示，大病保險是商業(ye) 保險補充基本醫療保險的突破口，國際和國內(nei) 的引進實踐也為(wei) 上海提供了參考。

湛江、太倉(cang) 、平穀、新鄉(xiang) 、江陰等地從(cong) 新醫改開始，就開始嚐試引進商業(ye) 保險。

一般而言，商業(ye) 保險參與(yu) 經辦的模式可分為(wei) 委托管理、全額轉保、保險合同和共保聯辦。

委托管理是政府製定的融資和補償(chang) 計劃，完全承擔資金損益風險，商業(ye) 保險機構提供服務和管理。

以新鄉(xiang) 為(wei) 例，市財政每年都照新農(nong) 合基金總額的一定比例向保險公司支付管理費。市、縣衛生局成立新農(nong) 村合作醫療監督辦公室，負責監督。商業(ye) 保險機構不參與(yu) 新農(nong) 村合作醫療基金的籌集。

全額轉保是指政府將醫療保險基金全額作為(wei) 保費向商業(ye) 保險機構投保，保險公司全額承擔盈虧(kui) 。

保險合同和共同保險組織由商業(ye) 保險機構和政府按一定比例承擔損益風險。這種模式的出現是為(wei) 了平衡政府控製保險成本和保險公司控製保險風險的需求。

所謂共同保險，是指政府和保險公司共同承擔基本醫療保險責任，保險公司在相應的保險責任內(nei) 承擔損益。其優(you) 勢是保險公司積極控製風險，護送基金的穩定運行。

聯合辦公室是指政府和保險公司根據共同保險的合作機製，共同管理醫療保險服務，共同工作，建立統一的管理機製。

金春林說，選擇哪種模式取決(jue) 於(yu) 政府的關(guan) 注點：如果我們(men) 關(guan) 注順利運行，我們(men) 應該選擇委托管理，如果我們(men) 關(guan) 注費用控製，我們(men) 應該選擇共同保障組織。

報告指出，共同保險機構在運行機製上具有更強的科學性和可操作性。目前，它最有效地克服了委托管理和全額保險轉移的缺點，不僅(jin) 可以實現政府引入商業(ye) 保險的預期目標，還可以考慮商業(ye) 保險機構的利益。

商業(ye) 保險機會(hui) 障礙共存

上海的理念為(wei) 商業(ye) 保險機構開展健康保險業(ye) 務帶來了機遇。

金春林說，商業(ye) 保險機構幹預基本醫療保險，可以使其抓住市場，成為(wei) 強大的保險公司，這也是他們(men) 幹預的最大動力社保參與(yu) 基本醫療保險業(ye) 務的目的不是盈利，而是獲得社會(hui) 保障部門的信任，促進其他業(ye) 務的後續深入合作。

此外，辦理基本醫療保險業(ye) 務可以幫助其獲取信息，了解當地和不同群體(ti) 的醫療特點和風險保障需求，有利於(yu) 高質量的發展赛马会APP下载官网。實力較弱的保險公司可以獲得基本醫療保險管理費，並獲得個(ge) 人和企業(ye) 直接支付的保費作為(wei) 直接收入。

報告稱，商業(ye) 醫療保險應按需提供多層次服務，並通過多元化的融資渠道確保經濟負擔。

其中，政府可以按照湛江、洛陽、江陰等地的模式，從(cong) 基本醫療保險基金中劃出一定比例或金額購買(mai) 商業(ye) 醫療保險。

報告指出，引入商業(ye) 保險補充基本醫療安全體(ti) 係的總體(ti) 目標是滿足差異化需求的補充作用。商業(ye) 保險機構應當負責基金結算，政府部門應當履行政策製定、融資、監督等職責，各方也需要自願參與(yu) 。

對於(yu) 作為(wei) 社會(hui) 融資渠道的企業(ye) ，報告建議政府采取稅收優(you) 惠措施，鼓勵一般企業(ye) 擴大購買(mai) 商業(ye) 保險的覆蓋範圍，允許在一定範圍內(nei) 扣除單位為(wei) 員工購買(mai) 商業(ye) 保險的費用，提高企業(ye) 參與(yu) 保險的積極性。

對個(ge) 人而言，報告認為(wei) 融資可分為(wei) 個(ge) 人支付和個(ge) 人賬戶兩(liang) 部分。

在個(ge) 人支付方麵，由於(yu) 支付增加了額外的經濟負擔，居民長期依賴基本醫療保險，居民購買(mai) 商業(ye) 保險的動機不足。報告稱，該政策還可以引入稅收優(you) 惠政策，以刺激個(ge) 人支付的成熟。

個(ge) 人賬戶，個(ge) 人賬戶資金沉澱的被保險人一般年輕健康，是各種健康赛马会APP下载官网的優(you) 質客戶。麵對嚴(yan) 重的餘(yu) 額，政府應擴大個(ge) 人賬戶的使用功能，將簡單的儲(chu) 蓄轉化為(wei) 互助和共同幫助。

然而，上海的想法也麵臨(lin) 著實際障礙。報告總結顯示，它麵臨(lin) 著被保險人、政府、商業(ye) 保險機構和醫療機構的四方阻力。

被保險人的阻力主要是保險概念意識薄弱；社會(hui) 保障部門擔心收支平衡；商業(ye) 保險機構隻收取管理費，無數據信息共享，無餘(yu) 額基金使用權，熱情不大；醫療機構增加工作量和醫生負擔，或引起反對。

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