50多家機構的健康保險牌需要批準，中國的醫療保障體係將迎來巨大的變化

導讀： 商業(ye) 保險的黃金期可能真的來了據悉，等待保監會(hui) 批準的專(zhuan) 業(ye) 健康保險牌照約有50張。據悉，等待中國保監會(hui) 批準的專(zhuan) 業(ye) 健康保險牌照約有50張。最近，三家健康保險公司獲批。

7月26日，國家衛生計生委例行新聞發布會(hui) 上的舉(ju) 動也將加碼商業(ye) 保險進場熱潮。

在新聞發布會(hui) 上，青海省委副秘書(shu) 長、省醫療改革辦公室主任侯鵬寧表示，今年將在全省全麵開展商業(ye) 活動保險辦理基本醫療保險服務。具體(ti) 方法是基本醫療保險辦理、審核、理賠等內(nei) 容全部移交給商業(ye) 保險公司操作。

青海省的措施仍是國家先例。

該舉(ju) 措以國家衛生計生委新聞發布會(hui) 的形式宣布，被業(ye) 界解讀為(wei) 管理部門打算推進商業(ye) 保險進程

業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，如果青海省試點成功，將對基本醫療體(ti) 係產(chan) 生重大影響。一些業(ye) 內(nei) 人士甚至大膽假設，中國未來的支付保障體(ti) 係可能與(yu) 美國相似，基本醫療保障將保持在30%以內(nei) ，其餘(yu) 70%為(wei) 商業(ye) 保險。上海市醫改辦副主任徐速說：這個(ge) 市場空間很大。誰先進入，誰將來會(hui) 有更多的發言權。。隨著醫療改革的深化，現在是商業(ye) 保險進入基本醫療服務市場的黃金時刻。

保險到2020年，全國健康保險市場空間將達到2萬(wan) 億(yi) 元。去年，全國健康保險市場規模在1500億(yi) 元至1600億(yi) 元之間，今年接近2000億(yi) 元。

事實上，自去年以來，市場一直無法抑製對專(zhuan) 業(ye) 健康保險的熱情。據了解，有保險公司和醫療企業(ye) 申請專(zhuan) 業(ye) 健康保險許可證，包括國壽、陽光保險、康美製藥、東(dong) 軟集團、複星集團、阿裏健康、美年健康、桂林三金等。

值得注意的是，大多數申請專(zhuan) 業(ye) 健康保險的保險公司、製藥公司和醫療費用控製公司都申請成立保險公司。在未來的市場中，他們(men) 將通過互補的優(you) 勢深入滲透到這個(ge) 行業(ye) 。這種形式類似於(yu) 美國聯合健康集團的多種形式，其突出的特點是充分發揮協同效應，即基本效應醫療保險不賺錢，但可以通過多元化的產(chan) 業(ye) 鏈實現收入。

爭(zheng) 搶牌照

據報道，最近獲得專(zhuan) 業(ye) 健康保險許可證的三家公司是由複星聯合健康保險、騰訊子公司和泰人壽和北京保險產(chan) 業(ye) 園牽頭的愛心人壽。

自2014年以來，嗅覺敏感的企業(ye) 開始涉足專(zhuan) 業(ye) 健康保險市場，複星集團隻是其中之一。據保險業(ye) 內(nei) 人士透露，已有50多份許可證申請提交中國保監會(hui) 成立專(zhuan) 業(ye) 健康保險公司。然而，中國保監會(hui) 表示，它最終可能不會(hui) 頒發這麽(me) 多許可證，但市場熱潮正在掀起。

目前，中國大多數保險公司都在做生意財險、壽險、養(yang) 老險等等，專(zhuan) 業(ye) 健康保險公司隻有五家。這五家專(zhuan) 業(ye) 健康保險公司分別是PICC、昆侖(lun) 、和諧、和平、太平洋保險和安聯保險公司。目前，在我國保險市場份額中，專(zhuan) 業(ye) 健康保險公司的服務比例僅(jin) 為(wei) 10%，其餘(yu) 90%來自財產(chan) 保險和壽險。

在那些積極申請專(zhuan) 業(ye) 健康保險許可證的公司中，最大的亮點之一是跨行業(ye) 聯盟的頻繁出現，如靈康製藥和創業(ye) 軟件、陽光保險和東(dong) 軟集團的組合。根據保險業(ye) 的分析，這種形式將促使中國誕生類似於(yu) 美國聯合健康集團的大型保險集團公司。

這種熱潮很容易讓人想起美國保險市場的演變，各種資本都渴望嚐試。外界似乎看到了美國聯合健康集團的原型。

美國聯合健康集團成立於(yu) 1974年，位於(yu) 明尼蘇達州Min-netonka，主要分為(wei) UnitedHealthcare和Optum兩(liang) 個(ge) 業(ye) 務板塊。Optum健康管理公司主要是保險的延伸(OptumHealth)、健康信息技術服務公司(OptumInsight)藥品福利管理公司(OptumRX)由三家子公司組成。

在這些申請許可證的中國公司中，靈康藥業(ye) 於(yu) 7月18日召開董事會(hui) 審議通過了《關(guan) 於(yu) 參與(yu) 建立健康保險公司的議案》。第二天晚上，它宣布計劃使用自有資金2億(yi) 元參與(yu) 建立長壽健康保險公司，占20%。

創業(ye) 軟件是長壽健康保險公司的另一位股東(dong) 。同時，7月19日晚宣布，擬投資金額不超過1.05億(yi) 元，預計占總股份的10.5%。長壽健康保險注冊(ce) 資本為(wei) 10億(yi) 元。注冊(ce) 地址在海南省博鼇。

一位保險人士認為(wei) ，進入醫療報銷競爭(zheng) 的不是誰有錢，而是誰有優(you) 勢，借助優(you) 勢迅速擴大領土，在市場上占據一席之地是真正的技能。靈康製藥與(yu) 創業(ye) 軟件的聯盟將整合醫療與(yu) 大數據行業(ye) 的優(you) 勢，從(cong) 而迅速在保險市場獲得優(you) 勢。

另一家具有互補優(you) 勢的新型健康保險公司是陽光綜合健康保險公司。早在今年2月，東(dong) 軟集團就發布了促進公司的消息社會(hui) 保險、醫療IT、醫院管理業(ye) 務與(yu) 健康保險的整合計劃參與(yu) 陽光綜合健康保險公司的成立。保險公司注冊(ce) 資本5億(yi) 元，東(dong) 軟集團計劃投資1億(yi) 元，占總股20%。

另一位與(yu) 東(dong) 軟集團共同發起成立健康保險公司的股東(dong) 是陽光財產(chan) 保險公司、陽光人壽保險出資額分別為(wei) 3.3億(yi) 元和00元.7億(yi) 元，持股比例分別為(wei) 66%和14%。

陽光財產(chan) 保險公司表示，與(yu) 東(dong) 軟的合作希望迅速實現專(zhuan) 業(ye) 化。因為(wei) 醫院的數據不是外部的，但保險公司要想做好基本的醫療保險，就必須看到醫院的藥物和醫療費用。如果醫院不看，你隻能擁抱大腿來實現彼此的美麗(li) 。與(yu) 東(dong) 軟的合作將使新公司迅速進入專(zhuan) 業(ye) 的醫療市場服務，並通過現有的優(you) 勢深入探索可擴展性險種產(chan) 品和服務設計，促進健康保險的快速布局和業(ye) 務增長。

康美藥業(ye) 的金融布局也體(ti) 現了互補優(you) 勢的理念。去年11月，康美藥業(ye) 發布公告資5億(yi) 元成立康美健康保險公司，占總股比20%。其餘(yu) 6家發起人為(wei) :廣發信德投資管理有限公司、廣州普邦園林有限公司、深圳中恒泰控股集團有限公司、藍盾信息安全技術有限公司、深圳樂(le) 安居商業(ye) 有限公司、仙藝岱有限公司，持股比例分別為(wei) 14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%和5.70%。

在資本忙於(yu) 申請許可證的同時，一些參與(yu) 健康保險的公司也開始進行深入的布局。據報道，太平人壽正在籌劃建立一個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 的健康保險部門，安全的健康保險專(zhuan) 業(ye) 結構也在建設中。

虧(kui) 錢的踴躍

但從(cong) 目前國內(nei) 健康保險的情況來看，雖然健康保險市場每年以40%的速度增長，但大多處於(yu) 虧(kui) 損狀態。據業(ye) 內(nei) 人士透露，平安和安邦在這一領域都沒有盈利。

那麽(me) ，為(wei) 什麽(me) 還有企業(ye) 積極進入健康保險市場呢？

泰康人壽一位人士表示:由於(yu) 行業(ye) 預計到2020年中國健康保險保費將迅速增加，規模將達到2萬(wan) 億(yi) 元。

業(ye) 內(nei) 人士仍將目標市場視為(wei) 美國。在這個(ge) 市場上，隻有30%的基本醫療保障覆蓋退伍軍(jun) 人和極端貧困人口。其餘(yu) 70%是商業(ye) 保險。目前，中國的情況與(yu) 美國正好相反。但我們(men) 預計，未來中國的基本醫療保險不會(hui) 超過30%，70%將轉變為(wei) 商業(ye) 健康保險。因此，未來的空間絕對是數萬(wan) 億(yi) 。一位保險人士說。

這樣的市場空間是一個(ge) 巨大的誘惑。美國保險公司的經營和盈利模式就像山羊麵前的胡蘿卜，激發了中國企業(ye) 家的最大想象力。目前中國健康保險隻占總保費的8%，而美國是40%。美國健康保費年規模為(wei) 1.68萬(wan) 美元，德國人均健康保費已超過3000美元，而我們(men) 人均隻有116美元。上海市醫改辦副主任徐速認為(wei) ：去年國家衛生總費用已超過4萬(wan) 億(yi) 元，但保險理賠金額僅(jin) 超過500億(yi) 元，健康產(chan) 業(ye) 融資也較低。，我們(men) 未來的發展潛力巨大。”

徐速表示，目前國內(nei) 健康保險的市場空間已達到1.7萬(wan) 億(yi) 元，居世界第四，但與(yu) 世界發達國家和世界平均水平相比，保險的深度和密度遠。

一家保險公司透露，目前大病保險幾乎所有的賠償(chang) 率都超過100%，而合理的賠償(chang) 率不超過100%。通常，美國非純商業(ye) 健康保險的賠償(chang) 率約為(wei) 90%。至於(yu) 商業(ye) 保險公司協助政府大病醫保據保險人士介紹，政府與(yu) 商業(ye) 保險公司的合作並不統一，全國一半以上的地區保險公司隻參與(yu) 代理和經營業(ye) 務。

以青海省為(wei) 例。過去，青海省所有的醫療保險都由政府管理，但重大疾病的頻繁發生使青海的醫療保險模式無能為(wei) 力。2012年，國家推出了重病醫保政策。隨後，隨著地方政府的靈活應用，地方政府將當地醫療保險板塊的4%切割給商業(ye) 保險公司托管。這部分保險被稱為(wei) 大病醫療保險。

這相當於(yu) 政府通過大病保險業(ye) 務獲取部分醫療數據，讓保險公司慢慢增加商業(ye) 健康保險的份額。一位保險公司人士表示：隻有有了類型和數據，我們(men) 才能分析和設計適合普通人的新健康赛马会APP下载官网。。最初，政府在管理基本醫療保險時預付了總額，在很多方麵都存在超支，特別是在嚴(yan) 重疾病保險領域。因此，轉讓給保險公司後，保險公司基本上90%虧(kui) 損。虧(kui) 損最直接的原因是支付、審計係統和風險控製係統的使用不需要遵循一位費用控製係統業(ye) 內(nei) 人士透露，同征繳區的實際業(ye) 務特點和特點是客戶化的，有很大的改進空間。此外，政府製定了保險的處理、審計和理賠政策。也就是說，政府製定了規則，但目前的規則並不明確，被保險人、用藥精度和審計製度都很模糊。

近年來，為(wei) 了控製醫療費用的合理使用，國家一級也在設計醫療保險費用控製係統和監控係統，但隻提供一套由各地完善的規則。在完善的過程中，由於(yu) 缺乏經驗，係統建設跟不上，最終控費不力，賠償(chang) 超額。很多時候，保險公司自己的風險控製做不好。在找不到強有力的證據證明醫療賠償(chang) 存在問題的情況下，隻能拿因此，大病醫保賠付率超過100%是正常的。業(ye) 內(nei) 人士指出，內(nei) 人士指出。

根據外國保險公司的經驗，保險公司將從(cong) 臨(lin) 床、劑量、規格等角度審查醫院，看報銷文件中的藥品是否合理。如果不合理，保險公司將拒絕報銷。

保險界人士認為(wei) ，青海可能代表未來的希望。在業(ye) 內(nei) 人士看來，青海省權力的大規模開放表明醫療保險風險控製係統可以自由使用。青海省要求商業(ye) 保險機構對城鄉(xiang) 居民基本醫療保險參保人員的門診、住院、異地醫療費用進行實時、全麵的審查，積極做好創傷(shang) 和賬單核查，有效篩選賬單真實性，及時對被保險人的創傷(shang) 或第三方可能承擔的醫療費用進行實地或現場調查。

據了解，已在青海省試點新農(nong) 合大病醫療保險的國壽采用醫療保險風險控製係統，重新評估原有精度不足的數據篩選率、精度和引入的知識條目。

對於(yu) 想參加醫療保險的商家來說，這些信號幾乎就像是強心劑。

美國聯合健康集團的模式被認為(wei) 是可以借鑒的，其最大的特點是發揮協同作用。聯合健康集團分為(wei) 三家子公司，包括保險、醫療服務、費用控製和藥品管理。其中，健康管理公司為(wei) 保險板塊的集團客戶提供個(ge) 性化服務，並收取相應的管理費。業(ye) 務涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等領域。自2005年以來，經營利潤率一直保持在10%以上。

其中，健康信息技術服務公司專(zhuan) 注於(yu) 醫療行業(ye) 信息係統的研發和運維IT公司旨在為(wei) 醫院、商業(ye) 健康保險公司、政府醫療保健計劃等行業(ye) 實體(ti) 提供信息係統、數據管理和谘詢服務。

目前，健康信息技術服務公司僅(jin) 限於(yu) 醫療數據處理和分析，年收入不足5億(yi) 美元IT公司成長為(wei) 覆蓋整個(ge) 醫療行業(ye) 的大型服務領域，年收入超過26億(yi) 美元IT係統服務提供商。它不僅(jin) 可以為(wei) 醫院設計臨(lin) 床診療路徑，還可以幫助保險公司設計核心業(ye) 務和財務係統，還可以幫助政府通過曆史數據分析優(you) 化醫療保險計劃，提高政府公共服務的效率和質量。

藥品福利管理公司是一家介於(yu) 保險機構、藥品供應商、醫院和藥房之間的管理協調機構。其目的是滿足方便客戶的藥品購買(mai) 需求，幫助患者有效管理醫療費用，特別是藥品費用。

目前，藥品福利管理公司擁有6.6萬(wan) 家藥店和兩(liang) 個(ge) 郵局係統，以及連接醫院、藥房和保險公司的背景支持係統。藥品福利管理公司的客戶在醫院獲得處方後，後台支持係統將實時將處方信息交換到藥品福利管理公司的處方審計部門，藥品福利管理公司將最終藥品清單和客戶支付金額交換到藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵件獲得藥品。

通過處方審核，藥品福利管理公司不僅(jin) 可以識別不合理用藥，還可以為(wei) 客戶尋找高折扣的替代藥品，從(cong) 而降低藥品成本，實現患者、保險公司和藥品福利管理公司的雙贏目標。2014年，這項業(ye) 務的收入約為(wei) 320億(yi) 美元。2011年，聯合健康集團收入約1010億(yi) 美元，利潤51.4億(yi) 美元。一位健康險人士介紹。

也就是說，在這個(ge) 以集團為(wei) 主的生態係統中，即使保險業(ye) 務不賺錢，其他擴展業(ye) 務也可以為(wei) 集團提供高利潤。保險業(ye) 務為(wei) 費用控製和藥品管理業(ye) 務提供了大量的客戶來源。在擁有客戶的基礎上，醫療服務也促進了包括巴西在內(nei) 的保險業(ye) 務的廣泛發展。

從(cong) 成本控製開始

控費是政府引入商業(ye) 保險參與(yu) 基本醫療的最直接意圖。

人力資源和社會(hui) 保障研究所所長金偉(wei) 剛透露，去年城鎮職工基本醫療保險基金收入超過9000億(yi) 元，居民醫療保險基金收入超過2000億(yi) 元，新型農(nong) 村合作醫療保險基金收入超過3500億(yi) 元。與(yu) 此同時，該基金的支出近年來也迅速增長。去年，城市職工基本醫療保險基金支出達到7500多億(yi) 元，居民醫療保險基金支出達到1700多億(yi) 元，新農(nong) 村合作醫療製度基金支出達到3400多億(yi) 元。

相關(guan) 統計顯示，在此過程中，基金的支出增長率已經超過了收入增長率，因此近年來，地方醫療保險部門正在加強醫療保險支付方式的改革，以控製醫療費用的快速增長。

2013年，全國衛生總費用超過3.18萬(wan) 億(yi) 元，衛生總費用占GDP比例為(wei) 5.57%，比2009年增長81.7%。2014年，全國衛生總費用3.54萬(wan) 億(yi) 元，比2013年增長11.7%；2015年全國衛生總費用4萬(wan) 億(yi) 元。2013年，全國藥品流通銷售額達到1.3萬(wan) 億(yi) ，同比增長18.79%；2014年，全國藥品流通銷售額已超過1.5萬(wan) 億(yi) ，同比增長15.2%。隨著個(ge) 人支付比例的逐步下降和財政支付的逐步上升，醫療費用的快速上升和持續上升，政府。一位保險人士說。

醫學界人士認為(wei) ，導致醫療費用上漲的因素很多，其中之一就是保證人數的擴大。據衛生統計，2015年基本醫療保障基本實現人口全覆蓋。其次，醫療服務價(jia) 格和藥品價(jia) 格上漲。不合理的疾病藥物治療也導致了醫療費用的。在上述原因中，最後一個(ge) 因素對醫療費用的增加有很大的影響和可控性。麵對經濟壓力，有關(guan) 部門希望促進醫療機構醫療費用的合理控製。一位衛生係統人士說。根據美國醫學研究所的調查報告，由於(yu) 不必要的診斷和治療、複雜的文件和欺詐，美國醫療係統每年浪費7500億(yi) 美元的醫療資源，約占醫療費用的30%。

在中國，北京市食品藥品監督管理局發現，91.8%的家庭有過期藥品，主要是由於(yu) 包裝劑量大和處方大。

以美國的商業(ye) 保險運作為(wei) 例，2010年，約有1.95億(yi) 人通過商業(ye) 健康保險獲得保障，約占總人口的64%。2009年，健康保險保費約8000億(yi) 美元，占當年醫療衛生總支出2.5萬(wan) 億(yi) 美元的32%。健康保險賠償(chang) 和保健服務費用約7130億(yi) 美元，毛賠償(chang) 率為(wei) 89%，約占當年醫療衛生費用總費用的28.5%。

在實踐中，美國保險公司直接與(yu) 醫生簽訂合同。如果保險公司與(yu) 合作醫院的醫生簽訂合同，要求醫生嚴(yan) 格按照風險控製係統設計的用藥方法為(wei) 患者服藥。遇到特殊患者時，需要在網上申請病情，批準後可為(wei) 患者服藥。醫生擅自為(wei) 病人服藥的，醫生與(yu) 醫院之間將麵臨(lin) 經濟風險。實踐證明，這一舉(ju) 措有效地控製了過度醫療消費帶來的醫療費用保證了醫療效率和服務質量的提高。

從(cong) 2008年到2010年，美國醫療衛生總支出基本穩定在2.5萬(wan) 億(yi) -2010年.6萬(wan) 億(yi) 美元左右，沒有大幅增長。

在青海省試點商業(ye) 保險公司進入基本醫療服務的過程中，也一再強調商業(ye) 保險公司的監督和審計責任。青海省發布的商業(ye) 保險公司基本醫療文件強調，商業(ye) 保險公司應監督指定醫療機構的醫療服務行為(wei) ，建立指定醫療機構非法醫療行為(wei) 訪談製度，利用醫療保險支付手段，促進指定醫療機構規範診療服務和醫療費用行為(wei) ，協議範圍內(nei) 包括支付方式、結算標準、費用控製、目錄外用藥控製、即時報告、醫療信息與(yu) 健康檔案對接、違約責任等內(nei) 容，明確違約責任和處理辦法。

同時，青海省要求加強對指定醫療機構的監督，建立基金風險預警、醫療費用預警和醫生預警機製，規範醫療機構的服務行為(wei) ，控製醫療費用的不合理增長。指定醫療機構取得醫療保險基金的，應當及時向人力資源和社會(hui) 保障部門報告處罰。

挑戰和機遇

對於(yu) 那些渴望進入基本醫療市場的商業(ye) 保險公司和製藥公司來說，盡管現在是進入市場的時候了，但許多保險界人士也知道，進入市場首先是為(wei) 了占用土地，利潤是十多年後的事情。

也就是說，以青海為(wei) 例，青海省的相關(guan) 配套條件顯然會(hui) 再次增加健康保險公司的運營成本，在健康保險公司擴展業(ye) 務發展之前暫時難以盈利。

根據青海省相關(guan) 文件，商業(ye) 健康保險公司應按1:11000左右的比例配備專(zhuan) 職代理人員。在配備人員中，必須具有大專(zhuan) 以上學曆的經濟管理、醫療、醫療保險、信息技術等人才，其中醫學專(zhuan) 業(ye) 人才占不少於(yu) 30%。專(zhuan) 職人員不得從(cong) 事商業(ye) 補充醫療赛马会APP下载官网營銷工作。設立省、市(州)、縣(區)經辦服務機構，經辦服務大廳場地麵積不少於(yu) 80㎡。商業(ye) 保險機構應當建立必要的醫療保險業(ye) 務信息網絡係統，滿足計算機信息係統安全等級保護三級的要求，全麵實現從(cong) 省到縣（區）的信息和網絡服務。

陽光保險的一位人士表示，這肯定會(hui) 大大增加成本。

但保險公司仍然會(hui) 得到一些夢想。青海省文件規定，經政府授權，商業(ye) 保險機構城鄉(xiang) 居民醫療保險網絡係統，可通過接口、專(zhuan) 線接入人力資源和社會(hui) 保障部門統一的城鄉(xiang) 居民醫療保險綜合醫療保險信息係統，獲取必要的被保險人和醫療信息，實現城鄉(xiang) 居民醫療保險處理一站式服務。過去，我們(men) 沒有數據或定價(jia) 權。服務或費用控製根本無法實施。如果我們(men) 不打破一些東(dong) 西，我們(men) 就不知道要花多少錢來覆蓋它。一位負責健康保險的保險公司說。

現在，在這些數據資源的基礎上，保險公司可以設計擴展健康赛马会APP下载官网和定製的健康管理服務，或擴展類似的服務在美國聯合健康集團的藥品領域。在基本醫療保險利潤微薄的情況下，延伸業(ye) 務可以增加保險公司的收入。

大多數保險公司認為(wei) ，從(cong) 目前年均40%的健康保險增長率和2020年的預期來看，進入健康保險市場一定是正確的選擇。許多製藥公司也認為(wei) ，從(cong) 未來醫療領域的集團化發展形勢來看，進入健康保險領域必增加現有業(ye) 務的價(jia) 值。

然而，目前還不清楚未來中國會(hui) 有多少專(zhuan) 業(ye) 的健康保險公司。一些業(ye) 內(nei) 人士對各種資本的熱情潑冷水，認為(wei) 中國最終不會(hui) 采取美國的模式。雖然現階段與(yu) 美國的發展有一些相似之處，但中國政府也會(hui) 參考美國的模式，但由於(yu) 支付政策的製定方式與(yu) 美國不同，未來可能會(hui) 以宏觀政策調控為(wei) 主，以半市場化的方式推廣實施。這些專(zhuan) 業(ye) 的健康保險會(hui) 偏向哪個(ge) 方向？

想了解更多新聞資訊或有保險規劃需求的朋友，點擊下方圖片，免費報名谘詢，會(hui) 有專(zhuan) 業(ye) 理財師為(wei) 您耐心講解，協助規範投保並提供周全的後續理賠服務。