大病保險統籌水平低，加強政策措施協調

導讀： 在多個(ge) 省市試點三年取得諸多突破的基礎上，自2015年7月起，我國全麵實施城鄉(xiang) 居民大病保險製度。在江西、青海、陝西、上海等地發現，通過基本醫療保險製度和嚴(yan) 重疾病保險兩(liang) 階段保障疊加，嚴(yan) 重疾病保險製度有效緩解了貧困問題，引入商業(ye) 保險機構實現小錢治療嚴(yan) 重疾病的目的，城鄉(xiang) 居民醫療保障的公平性顯著提高。但業(ye) 內(nei) 人士也認為(wei) ，目前大病保險的運行仍麵臨(lin) 諸多困難，需要加強相關(guan) 政策措施的協調，提高大病保險的質量和效率。但業(ye) 內(nei) 人士也認為(wei) ，目前大病保險的運行仍麵臨(lin) 諸多困難，需要加強相關(guan) 政策措施的協調，提高大病保險的質量和效率。

救命托底保希望盤活小錢看大病

以前小病拖大病扛，家裏沒有幾萬(wan) 塊閑錢不敢住院檢查病情。知道有了大病保險之後，我看病的時候並不慌張。43歲的青海省西寧市城北區九家灣村農(nong) 民李洪秉最近再次入院複查。他回憶起2014年初得知自己患有胰腺炎的心情，還是忍不住歎了口氣。當時我以為(wei) ，如果我救了我的命，穿了我的家人，我的家人將來就沒有希望了。這種病還不如不治。

因有大病保險兜底二次報銷，李洪秉住院一個(ge) 月產(chan) 生的36萬(wan) 元醫療費用基本上是醫保報銷在10萬(wan) 元封頂的基礎上，大病保險報銷20萬(wan) 元，占醫療費用的56.20%，基本醫療保險和大病保險報銷比例達到77.65%。

這個(ge) 案例隻是群眾(zhong) 受益於(yu) 城鄉(xiang) 居民大病保險製度的一個(ge) 縮影。在深化醫療改革的過程中，我國繼續推進防止家庭災難性支出大病保障的各項工作。在基本醫療保險普遍報銷標準約70%的基礎上，地方政府將至少50%的合規費用報銷70%以上的費用，有效減輕了大病後家庭的經濟負擔。

國務院醫療改革辦公室專(zhuan) 職副主任、國家衛生和計劃生育委員會(hui) 體(ti) 育改革司司長梁萬(wan) 年介紹，三年前，中國大病保險工作在許多地方進行了試點。從(cong) 試點到全麵推進，542個(ge) 地級以上城市開展了城市居民和新農(nong) 合大病保險覆蓋人口約7億(yi) 。

一站式服務醫療費用通貨膨脹得到遏製

自大病保險製度實施以來，商業(ye) 保險補充城鄉(xiang) 居民基本醫療保險，商業(ye) 保險機構在遏製醫療費用通貨膨脹方麵發揮顯作用。

江西省新農(nong) 村合作醫療製度實行縣級總體(ti) 規劃，商業(ye) 保險參與(yu) 新農(nong) 村合作醫療製度。在幾年的經營中，商業(ye) 保險機構更好地解決(jue) 了新農(nong) 村合作醫療保險欺詐的問題。據了解，保險公司派駐醫院代表檢查醫療保險和醫院係統，監測醫院患者的診斷和治療，不符合要求醫保政策及時製止臨(lin) 床診療行為(wei) ，處理萌芽階段不合理費用，化解醫療風險。2011年至2015年，新餘(yu) 市各醫院監測溝通問題案件28.64萬(wan) 起，直接減少不合理醫療保險基金支出4708.82萬(wan) 元，間接減少不合理醫療保險基金支出7658多萬(wan) 元。

信息共享難以實現保本微利瓶頸

嚴(yan) 重疾病保險製度的持續健康運行需要醫療保險管理製度與(yu) 商業(ye) 保險機構之間的無縫聯係，提高效率，商業(ye) 保險機構盈利，避免風險，政府部門、醫院和商業(ye) 保險機構之間的順利合作，但這些問題尚未從(cong) 根本上得到解決(jue) 。

資金鍋小難盛大病，統籌水平低，不利風險均攤。據了解，上海市在省級統籌規劃的前提下實施城鄉(xiang) 居民大病保險。商業(ye) 保險機構按照醫療保險管理部門的要求具體(ti) 經營，每月可以全額收到醫療保險轉移的賠償(chang) 費用。商業(ye) 保險機構沒有預付款的壓力。然而，這種做法在大多數省市都難以實現。目前，全國各地的醫療保險大多是市級的，有些城市甚至隻是縣級的。總體(ti) 規劃水平太低，不利於(yu) 嚴(yan) 重疾病保險資金的調整，不符合保險業(ye) 經營風險分散的大數律。

資金來源有限，政府的積極性直接影響到製度的實施效果。一些業(ye) 內(nei) 人士建議，在不增加患者負擔的情況下，實施嚴(yan) 重疾病保險麵臨(lin) 著資金來自哪裏的問題。雖然鼓勵地方政府購買(mai) 嚴(yan) 重疾病保險服務的政策已經出台，但一些地方政府害怕困難，因為(wei) 沒有明確處理服務費的來源或很難及時支付保險機構提前支付的資金。

信息和數據共享不全麵，費用控製困難。一些地方政府主管部門基本上不允許商業(ye) 保險機構獲取被保險人的相關(guan) 信息。雖然實施一站式結算服務方便患者，但保險人員磨嘴斷腿，一線保險人員難以幹預醫療過程進行風險控製。在許多情況下，基本的醫療保險基金往往會(hui) 控製費用，而嚴(yan) 重的疾病保險則會(hui) 超額賠錢。

基層衛生人員和業(ye) 內(nei) 人士建議，在促進醫療保險整合的基礎上，加強信息資源共享，積極推進基本醫療保險體(ti) 係和保險公司體(ti) 係對接，通過完善地方政府購買(mai) 醫療保險服務政策支持，給保險公司適度發展空間，建立醫院積極參與(yu) 費用控製補償(chang) 體(ti) 係，最終實現嚴(yan) 重疾病保險質量和效率，讓困難群體(ti) 享受更多紅利。

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