醫療保險支付標準即將出台，藥價高於標準的，不予報銷

導讀：
高於(yu) 此標準，醫療保險將不予報銷，這是控製醫療保險費用的手段之一；各種藥品名稱將不再影響銷售價(jia) 格。但與(yu) 現行政策也存在衝(chong) 突。但與(yu) 現行政策也存在衝(chong) 突。

延遲一年多後，國家醫療保險支付標準政策再次出現胎動。11月底，醫療保險支付標準結束征求意見，文件即將出台。這項政策將影響幾乎每個(ge) 人。醫療保險支付標準全稱基本醫療保險藥品支付標準是指醫療保險基金在醫療保險目錄中支付藥品費用的標準，即醫院藥品采購價(jia) 格低於(yu) 醫療保險支付標準的部分將獎勵給醫院，高於(yu) 醫療保險支付標準的部分將由醫院完全承擔。此外，藥品定價(jia) 取決(jue) 於(yu) 藥品的主要成分，不再取決(jue) 於(yu) 各種商品名稱。

該標準原計劃於(yu) 去年9月發布，據報道，該標準預計將於(yu) 今年12月底實施。

支付標準將與(yu) 醫療保險目錄一起發布。中國製藥企業(ye) 管理協會(hui) 會(hui) 長餘(yu) 明德透露，國家製定規則，省政府製定具體(ti) 政策，協調地區製定支付方式。屆時，地方政府將根據藥品的一般名稱製定，同一藥品的支付標準很可能會(hui) 有所不同。

醫療保險支付標準是控製醫療保險費用的手段之一。許多業(ye) 內(nei) 人士表示，此舉(ju) 意味著醫療保險支付逐漸從(cong) 被動支付轉向主動支付，最終實現了醫療保險基金的有效利用。然而，與(yu) 藥品零差率政策等其他政策也存在衝(chong) 突。

影響力巨大

海虹控股集團董事副總裁上官永強表示：之前的招標政策可能會(hui) 過於(yu) 關(guan) 注價(jia) 格。醫療保險標準出台後，我們(men) 將更加關(guan) 注藥品的有效成分和療效。

根據草案，通過藥品質量一致性評價(jia) 或質量差異較小的藥品，原則上按一般名稱製定支付標準。

其中，同一通用名稱（同劑型、規格）的藥品，按最小計量單位製定統一的支付標準；同一通用名稱（不同劑型、規格）的藥品，通過選擇代表品種、計算差價(jia) 比價(jia) 逐步確定；原則上不超過同一通用名稱通過質量一致性評價(jia) 的藥品。醫療保險付款標準由目錄中的專(zhuan) 利和獨家藥品協商確定。

這意味著各種藥品名稱將不再影響銷售價(jia) 格。

據了解，大多數外國人根據一般名稱製定藥品醫療保險支付標準。同一通用名稱的藥品，不同品牌的價(jia) 格可能不同，但醫療保險基金隻支付標準以下的部分，藥品價(jia) 格高於(yu) 醫療保險支付標準的部分由醫院支付。由於(yu) 醫療保險支付標準允許指定的醫療機構獲得差額收入，醫療機構將更積極地降低藥品價(jia) 格。

但中國藥品一致性評價(jia) 還處於(yu) 起步階段，這將影響支付標準的製定。

餘(yu) 明德說：目前存在一致性和不一致性問題。引入一致性評估可能需要兩(liang) 三年才能實現。基本藥物的一致性評估現在沒有通過的產(chan) 品。

中國有許多企業(ye) 生產(chan) 同一通用名藥。據國家食品藥品監督管理局統計，我國藥品批準文號總數高達18.9萬(wan) 份，仿製藥占95%以上。目前，仿製藥企業(ye) 近7000家，其中仿製藥企業(ye) 占90%以上。這些企業(ye) 在研發能力、工藝、設備等方麵通常存在很大差異，導致同一通用名藥的質量和療效不同。

這可能會(hui) 導致反向淘汰。

東(dong) 興(xing) 證券醫藥首席分析師張金陽表示：如果全部按通用名最低價(jia) 支付，優(you) 質仿製藥將被殺。如果按通用名優(you) 質仿製藥定價(jia) ，劣質仿製藥將受歡迎。。如果仿製藥能通過一致性評估，支付方將不保證原研藥的支付水平。

餘(yu) 明德進一步擔心：通過一致性評估的藥品將優(you) 先購買(mai) ，未通過的醫院將不會(hui) 購買(mai) ，這將在一段時間內(nei) 加速領先。

在著陸方麵，支付標準的具體(ti) 實施計劃由各省市製定。或形成不同價(jia) 格的現象。

高特佳投資研究員唐圓圓表示：各省主要參照全國各省最近一次省級招標中標價(jia) 格的最低價(jia) 格，或參照本省最近一次招標采購中標價(jia) 格的最低價(jia) 格，以及近年來招標采購價(jia) 格的平均下降。

目前，內(nei) 試點醫療保險支付標準省市包括安徽、重慶、浙江、福建、省市支付標準、結算方式不同，如安徽按國家最低價(jia) 格調整醫療保險支付標準，浙江是新一輪基本藥品和其他全品種藥品價(jia) 格作為(wei) 醫療保險藥品支付標準。

餘(yu) 明德認為(wei) ：地方政府有權自行調整，因為(wei) 大部分都是省市統籌規劃，，不同地方的支付標準會(hui) 有所不同，但差別不應該很大。支付標準是根據市場價(jia) 格製定的，接近產(chan) 品的真實價(jia) 格。但有些產(chan) 品可能會(hui) 根據當地不同的藥物習(xi) 慣進行調整。

控費手段之一

出台醫保支付標準的原因是醫保控費。

此前，城鎮職工、新農(nong) 合、城市居民醫療保險，每部分都會(hui) 有增量的醫療保險基金。但現在醫療保險的覆蓋範圍非常廣泛，未來醫療保險基金增長的核心驅動力是每人每年支付更多的金額或財政補貼，兩(liang) 者都是有限的。近年來，許多省市的支出總額大於(yu) 融資總額，所謂的醫療保險底部。

高圓圓指出：從(cong) 整個(ge) 醫療保險改革體(ti) 係的角度來看，醫療保險支付的意義(yi) 需要政策合作，如城鄉(xiang) 居民醫療保險整合、係統設計、醫療保險目錄調整等。

據了解，醫療保險支付改革主要圍繞醫療保險基金的有效利用，包括醫療保險目錄品種是否必要，涉及醫療保險目錄調整；報銷比例是否合適，涉及支付方式改革；藥品招標、定價(jia) 、醫療保險支付標準。

其中，醫療保險目錄的調整涉及藥品品種的增加，與(yu) 醫療保險支付標準的製定密切相關(guan) 。

今年7月22日，人力資源和社會(hui) 保障部表示，今年將調整醫療保險目錄作為(wei) 重點工作之一。隨後，人力資源和社會(hui) 保障部發布了《2016》
國家基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄調整工作計劃（草案）和調整計劃將於(yu) 2016年底完成，並發布新的醫療保險目錄。預計2017年將修訂和完善基本醫療保險藥品管理措施，逐步建立標準化的藥品目錄動態調整機製。

張金陽說：明年第一季度，醫療保險目錄將正式發布，推遲支付標準的原因之一是，隻有當醫療保險目錄調整計劃發布時，才能製定300多個(ge) 補充品種參與(yu) 支付標準。

醫療保險的支付方式包括項目支付、總預付款、疾病支付等。無論如何，前提都是在總量的控製下逐步建立科學的評價(jia) 體(ti) 係。最初的醫療保險費用控製是人工的，由專(zhuan) 家審查，文件抽查，有問題扣除費用，這帶來了一些問題，如腐敗。上官永強總結說，目前主要存在惡意套期保值、非法、過度醫療三個(ge) 問題。

2011年和2012年，發布了《關(guan) 於(yu) 進一步推進基本醫療保險支付方式改革的意見》和《關(guan) 於(yu) 控製基本醫療保險支付總額的意見》兩(liang) 份文件，建立和完善基本醫療保險機構和醫療機構的談判協商機製和風險分擔機製。

據悉，目前全國85%的統籌地區已經進行了支付總額控製，並將其納入基本醫療保險的指定協議。70%以上的統籌區按病種支付，35%的統籌區按服務單位支付，主要按床日支付，24%的統籌區按人頭支付。

醫療保險改革的第二個(ge) 層次是一個(ge) 多層次的保障體(ti) 係。去年，醫療保險增速降至4%至5%。商業(ye) 保險上官永強說：補充醫療保險的不足，基本醫療保險回歸公益性和基本保險。

然而，一些專(zhuan) 家認為(wei) ，醫療保險支付標準與(yu) 目前全麵推進的藥品零差率等政策存在衝(chong) 突，該政策（醫療保險支付標準）可能會(hui) 逆轉藥品零差率等政策。這將使醫院感到不知所措。專(zhuan) 家說。

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