商業健康保險政策業務壓力大，健康管理費率有待擴大

導讀：
十二五以來，我國商業(ye) 健康保險已成為(wei) 保險業(ye) 增長最快的業(ye) 務板塊之一。保費收入增長4.8倍，賠償(chang) 增長2.8倍，深度增長3倍，密度從(cong) 50元/人增長到292元/人。在反映市場潛力和消費者剛剛需求的背後，製約商業(ye) 健康保險發展的瓶頸仍然存在。自去年以來，新增稅優(you) 健康保險的雞肋業(ye) 務迫切需要改進，但健康管理開始麵臨(lin) 成本支持不足等。在反映市場潛力和消費者剛剛需求的背後，製約商業(ye) 健康保險發展的瓶頸仍然存在。自去年以來，新增稅優(you) 健康保險的雞肋業(ye) 務迫切需要改進，但健康管理開始麵臨(lin) 成本支持不足等。

捷徑是世界上最困難的道路。因此，企業(ye) 家選擇挑戰困難：大數據風險篩查、移動互聯網智能投資谘詢、慢性病管理積極幹預……在許多分支領域實現點對點突破並不容易。

商業(ye) 健康2010-2016年保險原保費收入從(cong) 691.72億(yi) 元增加到4042.50億(yi) 元，從(cong) 264.02億(yi) 元增加到1000.75億(yi) 元，從(cong) 0.17%增加到0.54%；密度從(cong) 50元/人增加到292.3元/人。

近日，隨著中國保險業(ye) 協會(hui) 主辦的2017中國健康保險峰會(hui) 在浙江省紹興(xing) 舉(ju) 行，商業(ye) 健康保險的發展和創新話題繼續引起熱烈討論。目前，商業(ye) 健康保險在頂層設計、政策指導、具體(ti) 實踐探索、創新發展等方麵都取得了積極成果，但仍存在一些亟待解決(jue) 的問題。

例如，在個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險試點後，有一種尷尬的現象；保險公司雖然我們(men) 正在積極探索健康管理服務，但我們(men) 麵臨(lin) 著政策環境、數據管理、第三方合作、用戶依從(cong) 度等諸多挑戰。

但作為(wei) 保險業(ye) 供給側(ce) 改革的一部分，商業(ye) 健康保險的發展具有重要意義(yi) 。正如中國保監會(hui) 副主席黃洪所說，商業(ye) 健康保險是深化醫療改革的可持續驅動力，是醫療安全體(ti) 係的重要組成部分，也是健康服務產(chan) 業(ye) 鏈的重要整合。因此，商業(ye) 健康保險的發展和健康產(chan) 業(ye) 的整合是供給側(ce) 結構性改革的重要組成部分，有利於(yu) 形成新的經濟增長，促進醫療服務重點從(cong) 治療向疾病預防的轉變，促進經濟社會(hui) 發展，提高質量和效率。

中國保監會(hui) 副主席黃洪在會(hui) 議上表示：目前，中國保監會(hui) 正在修訂健康保險管理措施，使商業(ye) 健康保險始終健康有序，始終走上為(wei) 中國健康服務、為(wei) 新醫療改革服務的正確軌道。

稅收優(you) 惠健康保險不是座位

十二五以來，我國商業(ye) 健康保險已成為(wei) 保險業(ye) 增長最快的業(ye) 務板塊之一。數據顯示，2010-2016年，商業(ye) 健康保險原保費收入從(cong) 691.72億(yi) 元增加到4042.50億(yi) 元，從(cong) 264.02億(yi) 元增加到1000.75億(yi) 元，從(cong) 0.17%增加到0.54%；密度從(cong) 50元/人增加到292.3元/人。

同時，開展商業(ye) 健康保險業(ye) 務的保險公司有100多家。疾病保險、醫療保險、商業(ye) 健康赛马会APP下载官网4000多種，包括護理保險和殘疾收入損失保險。

然而，雖然商業(ye) 健康保險的增長速度顯著加快，產(chan) 品逐漸多樣化和個(ge) 性化，但深度和密度與(yu) 發達國家仍存在一定差距，供給側(ce) 結構性改革迫切需要解決(jue) 一係列問題。以個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險為(wei) 例，仍存在不受歡迎的尷尬現象。

中國人壽副總裁徐海峰坦言：目前，我國人壽個(ge) 人所得稅和健康保險的銷售情況並不理想。投保人數超過200人，保費收入超過500萬(wan) 元。原因是宣傳(chuan) 不到位，稅收優(you) 惠金額有限，手續複雜，公司態度謹慎。

保險業(ye) 內(nei) 人士大多同意這一說法。個(ge) 人稅優(you) 健康保險使投保人每年享受2400元稅前扣除的福利，但金額不高，特別是對老年人；保險公司大多以團體(ti) 保險的形式銷售此類產(chan) 品，個(ge) 人保險需要麵臨(lin) 複雜的稅務問題。一家健康保險公司的精算師說。

從(cong) 保險公司的角度來看，精算師認為(wei) 個(ge) 人稅優(you) 健康保險的經營定位是大病保險補充，資本保護，利潤微薄。其中，允許疾病保險，不得拒絕保險，保證續保，對信息係統、人才儲(chu) 備、資本管理、展覽資源等提出更高的要求。保險公司反向選擇的風險增加，短期內(nei) 難以盈利，因此態度相對謹慎。

然而，徐海峰認為(wei) ，個(ge) 人稅優(you) 健康保險在試點過程中出現問題是正常的。隨著監管政策的完善和消費市場的成熟，我相信它將被更廣泛地接受。

根據梳理，自個(ge) 人稅收健康保險啟動以來，已在北京、上海、天津、重慶等27個(ge) 城市試點，5批26家保險公司批準開展相應業(ye) 務。

在上述背景下，許多保險業(ye) 人士建議，個(ge) 人所得稅優(you) 惠健康保險通用賬戶可以考慮+醫療保險的產(chan) 品模式應用於(yu) 普通醫療保險商業(ye) 醫療保險業(ye) 務中；放寬健康管理服務赛马会APP下载官网定價(jia) 中的比例；製定行業(ye) 統一社保目錄外賠償(chang) 目錄；明確保費返還細則，賠付率低於(yu) 80%；擴大保險範圍等。

健康管理費率有待擴大

不僅(jin) 如此，隨著商業(ye) 健康保險的發展，其附帶的健康管理功能越來越受到重視。

根據中國保險業(ye) 協會(hui) 發布的《健康管理助力商業(ye) 健康保險發展》項目報告，中國保險公司健康管理模式主要有三個(ge) 特點：健康管理服務主要是體(ti) 檢和健康谘詢；健康管理發展處於(yu) 數據收集初期；數據收集主要依靠在線問卷和可穿戴設備。

具體(ti) 來說，保險公司提供的健康管理服務主要是體(ti) 檢和健康谘詢，但項目同質化，缺乏針對性，大多停留在特定疾病的早期篩查、身體(ti) 指標檢測等早期醫療合作服務，隻有少數真正的健康幹預和管理，如太平洋保險公司推出冠狀動脈內(nei) 支架置入手術意外險配套健康管理服務等。

目前，保險公司已逐步開始建立健康管理體(ti) 係，但大部分主要集中在數據收集的前端環節，數據分析、管理幹預、評價(jia) 反饋等關(guan) 鍵環節仍缺失或起步，未建立完整的健康管理流程，形成閉環管理。

這與(yu) 投資、專(zhuan) 業(ye) 經驗和醫療體(ti) 係無關(guan) 。然而，正在進行積極的嚐試，如平安保險將健步走與(yu) 平安福結合產(chan) 品，投保人可以通過移動終端步驟計算功能記錄日常行走信息。如果運動量達到一定要求，可以獲得實物獎勵、現金返還，甚至增加保險金額。當然，這種嚐試的最終效果需要觀察，健康目標、效果和幹預手段需要通過數據積累相結合。

此外，保險公司在健康管理中的數據收集手段主要是在線問卷、手鐲等可穿戴設備，但也在探索昆侖(lun) 保險與(yu) 健康技術公司合作等新技術手段的應用，采用聲音識別、身體(ti) 識別技術、身體(ti) 類型、健康狀況、易患疾病、心理指標和生存質量進行定量評價(jia) 。

值得一提的是，除了上述三個(ge) 特點之外，相關(guan) 政策的完善似乎更加緊迫。目前，占據健康保險市場大部分赛马会APP下载官网年平均保費約2000元，但中國保監會(hui) 發布的健康赛马会APP下载官网提供健康管理服務通知，人均健康管理年總支出不得超過240元，超過部分不計入保費。這一限製遠遠不能滿足市場對健康管理的需求，限製了赛马会APP下载官网和健康管理服務的創新空間。

一位壽險公司業(ye) 務部門人士補充說：《關(guan) 於(yu) 實施健康管理辦法的通知》要求，短期健康保險續保條款的費率波動範圍不得超過基準費率的30%。健康保險通常是短期產(chan) 品，但健康管理服務需要長期堅持才能看到效果，這也是保險公司缺乏健康管理動機的原因之一。

黃洪透露，目前，中國保監會(hui) 正在修訂健康保險管理措施，使商業(ye) 健康保險始終健康有序，始終走上為(wei) 健康中國和新醫療改革服務的正確軌道。

探索服務醫改新路徑的三種方式

事實上，商業(ye) 健康保險除了實現自身發展外，更重要的是探索深化服務醫療改革的發展。根據梳理，商業(ye) 健康保險探索了加強醫療行為(wei) 控製、降低不合理醫療費用三條路徑。通過全過程醫療風險監控服務模式，保險公司憑借專(zhuan) 業(ye) 的服務優(you) 勢和精細的風險管理能力，更好地解決(jue) 了部分地區醫療費用快速增長、過度醫療現象普遍、專(zhuan) 業(ye) 服務人員短缺、醫療監督模式落後等問題。

對此，徐海峰表示:目前，商業(ye) 健康保險的運營主要取決(jue) 於(yu) 前端定價(jia) 和後端控費。中國人壽正在與(yu) 一家科技公司合作，準備進一步推廣國家控費體(ti) 係。

央財經大學保險學院副院長徐曉華認為(wei) ：商業(ye) 健康保險作為(wei) 醫療服務的支付方，可以與(yu) 相關(guan) 部門合作，積極參與(yu) 支付方式改革，加強醫療行為(wei) 控製，促進分級診療和雙向轉診製度的實施，防止過度醫療，擠出醫療行為(wei) 中的水分，降低不合理的醫療費用，形成良好的醫療秩序，提高醫療保險基金的使用效率。

二是創新推進醫療責任險，防範和化解醫患糾紛。寧波金融辦公室主任王勉說：寧波率先於(yu) 2008年建立醫療責任保險試點，2011年將保險製度提升為(wei) 地方法規，有效疊加醫療糾紛保險索賠和人民調解機製，成為(wei) 社會(hui) 管理的重要途徑。在充分發揮保險經濟補償(chang) 功能的同時，提供附加服務，積極參與(yu) 醫療糾紛調解，目前調解成功率超過95%。”

三是積極參與(yu) 醫療機構投資，促進社會(hui) 辦醫有助於(yu) 緩解衛生資源投入不足的矛盾，形成合理的多元化辦醫模式和醫療服務競爭(zheng) 機製。

中國第一個(ge) 保險+以陽光融合醫院為(wei) 例，醫療模式的醫院試點醫院深度融合了保險和醫療，即被保險患者在試點醫院看病時除外醫保報銷其他外部費用，如果在商業(ye) 保險在責任範圍內(nei) ，保險公司將與(yu) 醫院實時結算。

泰康集團副總裁兼泰康之家首席執行官劉挺軍(jun) 表示，泰康在建設商業(ye) 健康保險和醫療體(ti) 係閉環的過程中，在醫療社區旁邊建設康複和老年醫院；醫療中心布局在幾個(ge) 區域中心城市，作為(wei) 輻射醫療社區的醫療基地；投資和美醫療，參與(yu) 百匯醫療。

總體(ti) 而言，從(cong) 健康產(chan) 業(ye) 投資的角度來看，經濟適用產(chan) 品的銷售可以為(wei) 保險公司帶來長期穩定的融資來源；從(cong) 保障需求的角度來看，提供配套的醫療衛生設施和服務可以增加保險客戶的粘度，形成保費收入和服務收入相互促進的良性循環。可以說，發展商業(ye) 健康保險，整合健康產(chan) 業(ye) 是保險業(ye) 供給側(ce) 結構性改革的重要組成部分。一家大型保險公司的高層人士說。

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