稅優健康保險賠付:客戶自付比例從50%降低到5%以下

導讀： 近日，在12家批準開展稅優(you) 健康保險業(ye) 務的保險公司中，至少有4家公布了該業(ye) 務的索賠信息。客戶自付比例一般從(cong) 50%左右降至5%以下，最低自付比例僅(jin) 為(wei) 1.2%，說明客戶醫療費用負擔明顯減輕。該業(ye) 務的理賠時效性也成為(wei) 一大亮點。有關(guan) 細節的案例理賠在收到報告後的第二天完成。該業(ye) 務的理賠時效性也成為(wei) 一大亮點。有關(guan) 細節的案例理賠在收到報告後的第二天完成。

最低自付比例僅(jin) 為(wei) 1.2%

建信人壽最早發布個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險業(ye) 務賠償(chang) 消息稱，公司於(yu) 6月17日完成了稅優(you) 產(chan) 品首次理賠。

根據建信人壽首個(ge) 稅優(you) 產(chan) 品理賠案，福建福州客戶於(yu) 2016年4月1日投保了建信人壽龍翔安康個(ge) 人稅優(you) 健康保險(萬(wan) 能)A2016年5月30日至6月4日，該產(chan) 品因病住院，住院期間醫療費用共計2778.26元，包括社會(hui) 基本醫療保險支付1377元，占總醫療費用的49.56%，稅優(you) 健康保險理賠1285.33元，占總醫療費用的46.26%，客戶實際治療費用僅(jin) 為(wei) 115.9元。通過投保稅優(you) 健康保險，客戶自費比例從(cong) 50.4%大幅下降到4.17%。

新華保險公司6月29日健康保險賠付於(yu) 6月29日完成。今年5月，廣東(dong) 客戶王投保了新華個(ge) 人稅優(you) 健康保險。6月，王因病住院。新華保險為(wei) 其繳納稅優(you) 健康保險983.19元。據賠償(chang) 負責人介紹，王同時繳納社會(hui) 醫療保險，其單位還購買(mai) 了集體(ti) 住院補充醫療保險，此外，新華保險的稅優(you) 健康保險賠付按照相關(guan) 手續辦理報銷和理賠。王住院治療個(ge) 人隻需40多元，自付比例隻有2%。

7月13日，人保健康和陽光人壽同日發布首起索賠案件。

其中，人保健康的第一個(ge) 索賠客戶來自北京。2016年3月5日，人保健康投保愛健康個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險(萬(wan) 能)A款”產(chan) 品。2016年4月25日至4月28日，客戶因急性闌尾炎住院，住院期間醫療費用8682.84元，疾病定額標準4800元。其中，社會(hui) 基本醫療保險支付2975元，占總醫療費用的58.26%，2070.04元，40.54%，實際治療費用僅(jin) 61.26元。通過投保愛健康個(ge) 人稅優(you) 健康保險，客戶自費比例從(cong) 41.74%大幅下降到1.2%。

陽光人壽首個(ge) 索賠客戶王女士來自吉林，31歲，年初陽光人壽健康保險個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險A（通用），每月支付200元，包括118元，用於(yu) 獲得高醫療保險，82元進入個(ge) 人通用賬戶長期積累增值。4月11日，王女士因子宮肌瘤住院，住院期間共花費10738.37元，通過基本醫療保險報銷4736.23元，並向陽光人壽吉林分公司申請稅優(you) 健康保險理賠。接到報案後，吉林分公司立即進行了理賠流程，並迅速支付了5443.26元的理賠款。二次理賠後，王女士個(ge) 人需承擔的金額僅(jin) 為(wei) 558.88元，個(ge) 人自付比例從(cong) 55.9%降至5.2%。

從(cong) 其他具有業(ye) 務資格的保險公司了解到，有的保險公司在很多地方都有理賠案例，有的保險公司表示還沒有理賠案例。

在上述情況下，客戶自付比例仍存在差距，具有稅務健康保險業(ye) 務資格的保險企業(ye) 健康保險部門負責人分析，雖然公司產(chan) 品根據示範條款，但在行業(ye) 中，不同的保險企業(ye) 產(chan) 品仍有明顯差異，最直接的例子是社保支付以外的報銷範圍。例如，在上述保險公司中，PICC健康產(chan) 品對社會(hui) 保障目錄以外的藥品沒有限製，新華社保險設立了正麵清單，陽光人壽和建新人壽設立了負麵清單。不同的規定將直接影響產(chan) 品的賠償(chang) 範圍和比例。

第二天完成賠償(chang)

從(cong) 已經有業(ye) 務理賠案例的保險公司來看，理賠的及時性也是一個(ge) 亮點。有相關(guan) 細節的案例表明，理賠在收到報告後的第二天完成。

例如，建新人壽表示，公司在6月16日收到客戶個(ge) 人所得稅健康保險索賠申請後，迅速啟動了快速補償(chang) 機製，並於(yu) 6月17日完成了案件驗證、索賠計算等一係列內(nei) 部工作，迅速完成，並及時向客戶提供保險補償(chang) 。

PICC健康還表示，公司於(yu) 7月5日收到客戶個(ge) 人所得稅健康保險索賠申請，公司啟動了快速補償(chang) 機製，於(yu) 7月6日完成了案件驗證、索賠計算等一係列工作，迅速完成，及時向客戶提供保險補償(chang) 。

去年11月底，財政部、國家稅務總局、中國保監會(hui) 聯合發文，2016年1月1日起，北京、上海、天津、重慶等31個(ge) 城市正式啟動個(ge) 人所得稅優(you) 惠健康保險業(ye) 務試點。符合條件的投保人可享受購買(mai) 特殊產(chan) 品的個(ge) 人所得稅優(you) 惠政策，應納所得稅按2400元/年(200元/月)稅前扣除。

截至目前，共有人保健康、陽光人壽、泰康養(yang) 老等，中國人壽、太保壽險、平安人壽、新華保險、太平人壽、建信人壽、中意人壽、太平養(yang) 老、東(dong) 吳人壽等12家人身保險公司獲準開展稅優(you) 健康保險業(ye) 務。

雖然個(ge) 人稅收優(you) 惠健康保險業(ye) 務的客戶目標是個(ge) 人，但大多數保險公司尚未開放個(ge) 人購買(mai) ，因為(wei) 個(ge) 人客戶的保費稅前支出和其他涉及個(ge) 人所得稅代扣代繳的單位，考慮到實際操作的便利性，降低道德風險和逆向選擇，仍然是團體(ti) 或法人業(ye) 務。

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