住院滿15天必須出院，否則醫保不給報銷？

最近有朋友問了譜藍君一個(ge) 問題：住院不能超過15天，否則醫保不給報銷，這事是真是假？

網上有同樣疑問的朋友不在少數：

這裏譜藍君先明確的告訴大家，醫保局沒有這樣的規定，醫保是不會(hui) 限製患者住院天數的！

那為(wei) 什麽(me) 有些醫院會(hui) 編造這樣的謊言？如果遇到這種情況要怎麽(me) 辦？今天我們(men) 就來說一說這個(ge) 問題。

• 為什麽患者會“被出院”？
• “被出院”怎麽辦？
• 譜藍君總結

之所以醫院會(hui) 對患者提出“提前出院”這樣不合理的要求，主要有以下兩(liang) 個(ge) 原因：

1、控醫保費用

為(wei) 保證醫保基金的可持續性，醫保部門對醫院有醫保控費要求，即醫保限額。

采用的是“結餘(yu) 留用、合理超支分擔”的激勵機製，如果醫院用完了這個(ge) 醫保費用額度，那超支部分就需要醫院自行承擔。

就拿醫保支付方式中運用最廣泛、最典型的“按單病種付費”來說，簡單理解就是國家根據標準化臨(lin) 床路徑，統計出治療每種病大概要花多少錢。

如果醫院治療該種病的花費超過規定範圍，那麽(me) 超出的部分醫保就不給報銷，醫院需自行承擔。

舉(ju) 個(ge) 例子，

老王因癌症入院治療，同時伴有多種基礎病，出院時治療總花費15萬(wan) ，根據醫保報銷標準計算，醫保可報銷10萬(wan) ，老王自費5萬(wan) 。

根據“按單病種付費”的支付方式，醫保對該癌症的付費標準為(wei) 8萬(wan) ，所以醫保部門並不會(hui) 給醫院10萬(wan) ，而是8萬(wan) 。

也就是說，醫院需要自己承擔超支的2萬(wan) 。

隨著藥品零加成政策的實行，醫院本就收入下降，自然也就更不願意承擔這部分虧(kui) 損了。

所以為(wei) 了控費，醫院會(hui) 控製藥品、耗材等開支，比如不會(hui) 采購價(jia) 格貴、占用醫保費用額度的抗癌藥，讓患者自行去院外藥房買(mai) 。

又或者是，當患者的住院費用超過規定的病種付費標準時，讓患者提前出院或轉院，防止醫院虧(kui) 損。

2、控住院天數

除醫保控費外，衛生部門也會(hui) 對醫院進行平均住院日考核，即統計一定時期內(nei) 每一位出院者的平均住院時長。

這是對整個(ge) 醫院平均情況做出的考量，而不針對單個(ge) 患者，這項指標可以很好地反映醫院對住院患者的醫療效益和服務效率。

但個(ge) 別醫院采取“一刀切”的方式，直接對患者的住院天數進行控製，以床位緊張、醫保費用達到上限、超過醫保住院天數等理由“勸退”患者。

讓患者出院，或者是出院後隔一段時間再回來辦理二次住院手續。

為(wei) 了控醫保費用和控住院天數，有些醫院是直接讓患者出院或轉院，而有些醫院則是讓患者先出院再二次住院，後者這種情況屬於(yu) 分解住院。

分解住院指的是未按照臨(lin) 床出院標準規定，人為(wei) 將一次連續住院治療過程，分解為(wei) 二次甚至多次住院治療的行為(wei) 。

2021年國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》，明令禁止了這種行為(wei) ：

所以如果遇到這種情況，不用慌，對方是違規操作，咱們(men) 才是占理的一方。

如果患者病情確實未達到出院標準，卻被醫院要求分解住院，我們(men) 可以先跟醫院溝通協商；

但如果醫院態度強硬，強製出院，那就要記得保留好相關(guan) 證據，向當地醫保局或衛生局進行投訴舉(ju) 報。一經查實，醫院需承擔法律責任。

對此，《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條做了明確的規定：

1、責令改正，約談有關(guan) 負責人；

2、造成醫保基金損失的，退回後並罰款1倍以上、2倍以下損失金額；

3、拒不改正或造成嚴(yan) 重後果的，暫停醫藥機構相關(guan) 部門6個(ge) 月以上、1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

同時，醫保部門在定點服務協議中也明確要求：

醫療機構不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院，若查實確屬分解住院的，將在審核中拒付第二次住院費用。

醫保控費要求和平均住院日考核，本是為(wei) 了保護患者權益，防止過度醫療而采取的舉(ju) 措。

但現實中卻有不少醫院通過“一刀切”的做法來為(wei) 難患者，給患者造成了負擔，這既不合理也不合規。

有病上醫院，治病靠醫保，是咱們(men) 老百姓的權益。如遇到分解住院的情況，大家可以及時向醫保和衛生部門反映，維護自身權益。

最後譜藍君再提醒大家一點，在醫保控費這一關(guan) 上，其實我們(men) 是比較被動的。

正如前麵所說，醫院為(wei) 了控費會(hui) 減少高價(jia) 藥的采購，特別是一些必備的、療效好的抗癌藥，即便進了醫保也很難在醫院買(mai) 到，那麽(me) 我們(men) 就得在院外買(mai) 。

而這些院外藥，醫保是不報銷的，長期外購負擔可不小。

所以大家最好在醫保的基礎上，再配置一份可以報銷院外藥的百萬(wan) 醫療險，每年隻要小幾百元，就能彌補醫保的不足，獲得更加全麵的醫療保障！

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