大數據時代健康保險公司該怎麽辦？

導讀：
大數據已廣泛應用於(yu) 商業(ye) 、公共衛生、金融、保險和所有與(yu) 數據相關(guan) 的行業(ye) ，經典案例眾(zhong) 多。美國電信行業(ye) 通過大數據分析了客戶流失的原因，許多保險公司聯合成立了保健成本協會(hui) ，利用數據共享來控製醫療費用的增長。大數據是客觀存在的，人們(men) 似乎更關(guan) 注提高信息處理技術。事實是，無論大數據的商業(ye) 預測和在社會(hui) 各個(ge) 領域的巨大作用，關(guan) 鍵因素都是創新思維，即大數據洞察力。大數據是客觀存在的，人們(men) 似乎更關(guan) 注提高信息處理技術。事實是，無論大數據的商業(ye) 預測和在社會(hui) 各個(ge) 領域的巨大作用，關(guan) 鍵因素都是創新思維，即大數據洞察力。

大數據時代保險人們(men) 應該做什麽(me) ？大數據的真正價(jia) 值就像漂浮在海洋中的冰山。乍一看，你隻能看到冰山的一個(ge) 角落，而更大的價(jia) 值隱藏在冰山下，需要挖掘。對於(yu) 數據、技術和創新，數據是最重要的。

一些學者對健康保險行業(ye) 的大數據應用進行了幾步分析。主要包括：

1.整合內(nei) 部數據，從(cong) 經濟條件、年齡等不同角度為(wei) 每一位客戶畫像，保險公司主要數據包括：保險賬戶、身份證號碼、電話號碼、職業(ye) 、職位、收入、銀行卡賬戶、被保險人健康醫療數據、生活方式數據、體(ti) 檢數據等。因此，保險公司的大數據策略應該從(cong) 整合自己的數據開始，挖掘現有交易數據和訂單數據的個(ge) 人屬性、財務屬性和健康屬性，並標記這些數據，以支持用戶肖像。

2.引入外部數據，豐(feng) 富健康保險公司的數據內(nei) 涵。例如，其他保險公司已經有了引入金融部門銀行係統數據、獲取財務管理和儲(chu) 蓄數據的先例。作者認為(wei) ，互聯網、微信和QQ平台了解業(ye) 餘(yu) 愛好、文化、教育需求、生活方式等豐(feng) 富的數據內(nei) 涵。

結合健康保險公司的工作實踐，筆者對大數據應用進行了一些探討：

(一)大數據應用重大疾病保險

1.以重大疾病保險為(wei) 例，筆者認為(wei) ，可以分析公司重大疾病保險的曆史數據，挖掘與(yu) 危險疾病相關(guan) 的一係列相關(guan) 係，如從(cong) 客戶那裏購買(mai) 買(mai) 保險在事故發生的年限、年齡、性別、疾病類別、保險人的經濟狀況和專(zhuan) 業(ye) 水平、每個(ge) 事故客戶的索賠金額等方麵，這些信息具有黃金價(jia) 值，因為(wei) 根據大數據思維，它可能會(hui) 預測一些商業(ye) 銷售。例如，可以預測哪個(ge) 階層和經濟實力的人更關(guan) 注重大疾病保險，以鎖定購買(mai) 重大疾病保險的人，實現準確銷售和人性化銷售，維護老客戶，發展新客戶，評估風險。

2、探索與(yu) 重大疾病的關(guan) 係，即預測疾病的風險因素和各種疾病的發病率、死亡率、致殘率等。我們(men) 不需要擔心傳(chuan) 統數據研究中樣本數量的大小，是否有病例比較和可能產(chan) 生各種偏差，因為(wei) 我們(men) 獲所有用戶的數據，更重要的是，數據處理不會(hui) 像傳(chuan) 統數據調查那樣耗時，預測結果可以指導我們(men) 通過互聯網提前針對現有客戶或其他客戶+健康管理還有其他服務方式。目前，中國人民健康保險公司正在建立新的PICC健康檔案管理係統努力促進全麵健康管理的實施。還可以為(wei) 購買(mai) 重大疾病保險的客戶提供全程健康管理服務，預防或延緩疾病發生，控製疾病發生前，降低風險率，管理慢性病患者，減少並發症的發生，采取三級預防措施減少索賠金額。更重要的是，通過大數據的應用，保護客戶健康，提高生活質量。

(二)利用大數據分析改變保險業(ye) 的定價(jia) 模式

赛马会APP下载官网定價(jia) 主要取決(jue) 於(yu) 索賠目標的概率，大部分數據來自行業(ye) 的曆史數據和統計數據。這些數據不是有效的數據，許多統計方法已經過時，疾病的診斷和治療模式都發生了巨大的變化。例如，重大疾病保險中的心肌梗死冠狀動脈造影早已是診斷疾病的黃金標準，但過去的基礎仍在條款中使用。以舊的診斷標準，各種臨(lin) 床疾病的治療方法也發生了很大變化，成本呈天文數字增長。例如，一種用於(yu) 腫瘤靶向治療的藥物，甲苯磺酸索拉菲尼片高達2.5萬(wan) 元/盒，腔鏡直線切割吻合器6500元/盒，內(nei) 鏡切割縫合器及一次性釘匣2800元/件，10件28000元/件，等等。大數據對重大疾病保險索賠金額的預測應是定價(jia) 的基本參數。大數據對重大疾病保險索賠金額的預測應該是定價(jia) 的基本參數。根據大數據思維，小樣本數據會(hui) 增加誤差，無法設計接近真實概率的產(chan) 品。設計的產(chan) 品偏好不準確，可能導致赛马会APP下载官网收入低，客戶購買(mai) 傾(qing) 向低。相反，赛马会APP下载官网可能無法覆蓋風險，導致損失。在互聯網金融時代，所有的商業(ye) 運營都應該轉向數據思維。保險業(ye) 還可以利用大數據分析客戶需求，開發產(chan) 品、運營商，控製定價(jia) 風險。

(三)商業(ye) 醫療保險險種市場化

當前的醫療險新藥和新的治療方法如雨後春筍般湧現方法如雨後春筍般湧現。例如，腫瘤靶向治療和腔鏡手術已成為(wei) 繼內(nei) 外科治療後的第三大臨(lin) 床治療方法。

從(cong) 客戶的醫療選擇來看，它不僅(jin) 在中國有更好的醫院和醫療條件，而且在美國也有梅奧診所。後者不僅(jin) 擁有世界級的醫療技術和先進的儀(yi) 器，還為(wei) 中國翻譯提供優(you) 質的服務。

醫學的發展日新月異，但我們(men) 目前的保險品種不僅(jin) 落後，而且單一，無法滿足市場需求。作為(wei) 發展中國家，社會(hui) 醫療保險它隻能是低成本和廣泛的覆蓋，許多高價(jia) 的醫療費用仍然需要人們(men) 自己承擔。我們(men) 不僅(jin) 有廣闊的流行市場，而且中國的中產(chan) 階級和富人也是一個(ge) 不可忽視的群體(ti) ，具有巨大的潛力。

因此，商業(ye) 保險在保證醫療質量、合理控製醫療費用上漲的基礎上，借鑒其他國家或地區的經驗，開製醫療費用上漲的基礎上，開辟更多的保險，滿足市場需求。例如，腫瘤靶向治療用於(yu) 幹預惡性心律失常和預防猝死(ICD)安裝、介入治療等單險種，後者治療類型也可細分。大數據無疑是我們(men) 開拓市場的利器，因為(wei) 大數據的價(jia) 值取之不盡，是寶石和黃金，是等待開采的礦物。據報道，香港商業(ye) 健康保險公司提供100多種疾病保障。

(四)商業(ye) 保險公司大數據處理大病保險業(ye) 務控製等應用需求

據報道，2013-2015年健康健康險保費收入從(cong) 1123.5億(yi) 元增加到2410.7億(yi) 元，兩(liang) 年內(nei) 翻了一番。但在經營健康保險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，約40%的公司賠付率超過100%，個(ge) 別公司甚至高達200%。幾乎所有經營健康保險的專(zhuan) 業(ye) 公司都在繼續虧(kui) 損。

眾(zhong) 所周知，當今社會(hui) 正進入人口結構老齡化時代。改革開放以來，國內(nei) 過度發展造成的一係列問題，如自然環境汙染、食品安全、生活方式不合理等，使得慢性非傳(chuan) 染病發病率高。高度發達的信息技術使各種新的治療方法、醫學理念迅速與(yu) 國際接軌，現代醫療設備和藥品不斷湧入。此外，我國以藥養(yang) 醫的特點與(yu) 上述問題高度契合，共同推動了醫療費用的快速增長。

我們(men) 可以列出2014年某市三級甲等醫院兩(liang) 名患者因多種慢性非傳(chuan) 染病伴心髒驟停心肺複蘇而分期住院。(ICU)病房分別為(wei) 1076天和804天。到目前為(wei) 止，病案審查還沒有發布(ICU)，總費用超過430萬(wan) 元，承擔大病保險的健康保險公司需承擔200多萬(wan) 元。

不合理的治療比比皆是。例如，有一種藥物——核糖核酸粉注射劑作為(wei) 肝炎和腫瘤的輔助治療，使用時間長達10個(ge) 月，連續使用半年以上，共使用500多支，101元或173元/支，計6萬(wan) 多元；中藥製劑-血必淨注射液，共使用855支，連續使用147天！審核結果保守扣除50多萬(wan) 元。據目前估計，重症監護病房(ICU)平均使用費為(wei) 2萬(wan) 元/天。因此，即使有很多原因，也不應該長期住在重症監護病房(ICU)。

社會(hui) 醫療保險資本控製，特別是商業(ye) 保險公司經營嚴(yan) 重疾病保險業(ye) 務，需要政府、醫院和社會(hui) 醫療保險部門向保險公司開放所有醫療數據，所有數據是指區域或縣、市醫院所有醫療數據和完整的醫療文件，包括病曆、實驗室檢查、影像數據等，而不僅(jin) 僅(jin) 是醫療結算數據，真正實現數據資源共享。大數據審計將有效解決(jue) 人工抽查的缺點，使審計速度更快，發現更多線索，節省時間，降低成本，解決(jue) 人工抽查無法達到的目的。大數據隻是一種資源和工具。他可以告訴我們(men) 他發現了什麽(me) ，但他不能完全解釋為(wei) 什麽(me) 因此，除了大數據，最好有公司自己的智庫。由於(yu) 醫院和社會(hui) 醫療保險部門的特殊地位，他們(men) 往往不願意披露或完全披露數據。在數據開放方麵，美國、歐洲和世界上許多國家都采取了開放政府數據的措施，中國也有許多開放政府數據的先例。開放數據使社會(hui) 更加透明。大數據在醫療保險費用控製中的應用並不少見。隨著應用概念的明確和數據分析軟件的優(you) 化，大數據在醫療保險費用控製中的地位將不可動搖。

大數據決(jue) 定了企業(ye) 的競爭(zheng) 力。大數據是客觀存在的。將數據轉換為(wei) 有價(jia) 值的應用取決(jue) 於(yu) 新的計算能力或機器係統的深度學習(xi) 能力，而大數據應用的創新思維是其基礎。說實話，數據、技術和創新是必不可少的。大數據行業(ye) 正麵臨(lin) 著對數據處理準確性、及時性和高質量應用的新考驗。大數據被認為(wei) 是未來的新石油，相當於(yu) 人力資源和物質資源的國家戰略，健康保險企業(ye) 合理開發和利用大數據的使命還有很長的路要走。

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